2) является первичным
3) локализуется в области венозного синуса
4) локализуется в области коронарного синуса
Транскатетерное закрытие наиболее применимо при дефекте межпредсердной перегородки типа ostium secundum, поскольку он обычно имеет центральное расположение и окружён краями перегородочной ткани, за которые фиксируется окклюдер. Устройство устанавливают через венозный доступ под контролем чреспищеводной или внутрисердечной эхокардиографии. Показанием служат гемодинамически значимый сброс слева направо, увеличение правых отделов сердца и признаки перегрузки объёмом; в ряде случаев ориентируются на соотношение лёгочного и системного кровотока Qp/Qs ≥ 1,5.
Возможность имплантации определяется не только типом дефекта, но и его анатомией: диаметром, расстоянием до атриовентрикулярных клапанов, аортального корня, устьев полых и лёгочных вен, а также достаточностью краёв. Первичный дефект (ostium primum) связан с нарушением формирования атриовентрикулярной перегородки и часто сочетается с патологией атриовентрикулярных клапанов; венозно-синусовый дефект нередко сопровождается частичным аномальным дренажом лёгочных вен. Дефекты области коронарного синуса также имеют сложную анатомию, поэтому для этих вариантов основным методом лечения обычно является хирургическая коррекция.
| Вариант дефекта или клинический критерий | Анатомическая характеристика | Возможность транскатетерного закрытия | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|---|
| Вторичный дефект (ostium secundum) | Центральный дефект в области овальной ямки, чаще с сохранёнными краями | Обычно возможно при подходящем размере и достаточных краях | Имплантация окклюдера под эхокардиографическим контролем |
| Первичный дефект (ostium primum) | Нижняя часть межпредсердной перегородки; возможны расщепление митральной створки и общий атриовентрикулярный клапан | Как правило, не проводится из-за особенностей краёв и клапанного аппарата | Хирургическое закрытие с коррекцией сопутствующих пороков |
| Дефект венозного синуса | Располагается у впадения верхней или нижней полой вены; возможен частичный аномальный дренаж лёгочных вен | Стандартное устройство обычно не обеспечивает надёжной фиксации и не устраняет аномальный дренаж | Хирургическая коррекция |
| Дефект области коронарного синуса | Связан с частичным или полным раскрытием коронарного синуса в левое предсердие | Рутинное транскатетерное закрытие не является стандартом | Индивидуальная хирургическая тактика в специализированном центре |
| Гемодинамическая значимость | Дилатация правого желудочка и правого предсердия, увеличение лёгочного кровотока, сброс слева направо | Поддерживает необходимость закрытия при отсутствии тяжёлой лёгочной гипертензии | Оценка по эхокардиографии, катетеризации и показателю Qp/Qs |
| Непригодная анатомия вторичного дефекта | Большой размер, множественные фенестрации, дефицит краёв или близость клапанов и вен | Имплантация окклюдера противопоказана или технически ненадёжна | Хирургическое закрытие либо индивидуальный выбор метода |
Перед вмешательством выполняют трансторакальную эхокардиографию, а при необходимости — чреспищеводное исследование для уточнения размеров и краёв дефекта. Закрытие противопоказано при необратимой лёгочной сосудистой обструкции и выраженном право-левом сбросе, поскольку устранение сообщения может ухудшить гемодинамику. После имплантации необходимы эхокардиографический контроль положения устройства, оценка остаточного сброса и наблюдение за ритмом сердца.