2) 20-40
3) 40-60 (+)
4) 60-90
Атриовентрикулярный (АВ) узел обладает автоматизмом второго порядка: его клетки способны к самостоятельной диастолической деполяризации, однако в норме их активность подавляется более быстрым синусовым водителем ритма. Собственная частота генерации импульсов АВ-соединением у подростков составляет приблизительно 40–60 в минуту, поэтому правильным является отмеченный диапазон.
АВ-узел становится ведущим источником возбуждения при нарушении функции синусового узла или блокаде проведения импульса к желудочкам. Возникающий замещающий узловой ритм обычно характеризуется частотой 40–60 в минуту, узкими комплексами QRS и отсутствием зубца P перед комплексом либо его ретроградным расположением после QRS. Частота 100–120 в минуту соответствует тахикардии и не отражает нормальный автоматизм АВ-узла, тогда как диапазон 20–40 в минуту типичен для более низко расположенного идиовентрикулярного водителя ритма.
Функциональные возможности проводящей системы определяются иерархией автоматизма: чем ниже расположен источник импульса, тем меньше его собственная частота и тем шире обычно комплексы возбуждения. На величину частоты влияют симпатическая и парасимпатическая нервная регуляция, гипоксия, электролитные нарушения, лекарственные препараты и структурное поражение миокарда. Поэтому указанное значение является ориентировочным физиологическим диапазоном, а не фиксированной величиной для каждого подростка.
| Источник импульсов | Собственная частота, в минуту | Место в иерархии автоматизма | Типичные электрокардиографические признаки |
|---|---|---|---|
| Синусовый узел | 60–100 | Водитель ритма первого порядка | Зубец P предшествует каждому узкому комплексу QRS, ритм обычно правильный |
| АВ-соединение | 40–60 | Водитель ритма второго порядка | Узкий QRS; зубец P может отсутствовать, сливаться с QRS или быть отрицательным после него |
| Пучок Гиса и волокна Пуркинье | 20–40 | Водитель ритма третьего порядка | Замещающий желудочковый ритм, обычно широкий комплекс QRS и выраженная брадикардия |
| Узловой замещающий ритм | 40–60 | Возникает при выпадении синусовых импульсов или нарушении их проведения | Стабильный ритм из АВ-соединения; клинически возможны слабость, головокружение, пресинкопе |
| Синусовая брадикардия | Ниже возрастной нормы, источник сохраняется в синусовом узле | Не является узловым ритмом | Сохраняется нормальная последовательность P–QRS, зубец P положительный в стандартных отведениях |
| Узловая тахикардия | Более 100 | Ускоренный автоматизм АВ-соединения | Частый узкий ритм с отсутствующими или ретроградными зубцами P; возможны интоксикация, миокардит, гипоксия |
В норме синусовый узел подавляет автоматизм АВ-соединения за счёт более высокой частоты возбуждения. При его недостаточности узловой водитель обеспечивает минимально необходимую активацию желудочков и тем самым предотвращает длительную асистолию. Выраженная симптомная брадикардия, паузы или признаки нарушения АВ-проведения требуют электрокардиографии, оценки электролитов, лекарственной терапии и исключения миокардита. У подростков интерпретация частоты должна проводиться с учётом клинического состояния и данных суточного мониторирования ЭКГ.