2) отрыве кишечной петли от питающей брыжейки
3) травме селезёнки
4) травме поджелудочной железы (+)
Ферментативный перитонит развивается при попадании в брюшную полость активного панкреатического секрета. При травме поджелудочной железы, особенно при повреждении главного панкреатического протока, происходит экстравазация сока, содержащего трипсин, химотрипсин, липазу и эластазу. Эти ферменты вызывают аутолиз тканей, липолиз и жировой некроз, поэтому воспаление брюшины первоначально носит химический, асептический характер, а затем может осложняться бактериальной инфекцией.
Клинически состояние проявляется нарастающей болью в эпигастрии, мышечным напряжением передней брюшной стенки, рвотой, парезом кишечника и признаками травматического шока; у детей выраженность перитонеальных симптомов может запаздывать из-за ретроперитонеального расположения поджелудочной железы. Диагностически значимы повышение активности амилазы и липазы в сыворотке, а также особенно высокие значения этих ферментов в перитонеальном экссудате или отделяемом по дренажу. Основным методом визуализации является КТ органов брюшной полости с контрастированием, позволяющая выявить повреждение железы, скопление жидкости и признаки нарушения целостности протока.
Другие перечисленные повреждения имеют иной ведущий механизм перитонита. При мекониевом илеусе перфорация кишки вызывает мекониевый, преимущественно химический перитонит; отрыв кишечной петли от брыжейки приводит к ишемии, некрозу и возможной кишечной перфорации с развитием калового перитонита. Травма селезёнки обычно обусловливает гемоперитонеум, а не ферментативное повреждение брюшины.
| Состояние | Основной механизм | Содержимое брюшной полости | Ключевые диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Травма поджелудочной железы с повреждением протока | Выход активного панкреатического секрета и аутолиз тканей | Ферментативный экссудат, жировой некроз, иногда геморрагическое содержимое | Высокие амилаза и липаза, изменения поджелудочной железы и жидкостные скопления по данным КТ |
| Мекониевый илеус с перфорацией | Разрыв перерастянутой кишки вследствие обструкции плотным меконием | Меконий; формируется мекониевый химический перитонит | Вздутие живота у новорождённого, отсутствие мекония, кальцинаты и расширенные петли кишечника на рентгенограмме |
| Отрыв кишечной петли от брыжейки | Нарушение кровоснабжения, ишемия, некроз и возможная перфорация кишки | Кровь, кишечное содержимое, позднее инфицированный экссудат | Признаки внутрибрюшного кровотечения, ишемии кишки и свободного газа или жидкости |
| Тупая или проникающая травма селезёнки | Разрыв паренхимы и сосудов | Кровь — гемоперитонеум | Гемодинамическая нестабильность, боль в левом подреберье, свободная жидкость и повреждение селезёнки по УЗИ или КТ |
| Перфорация желудка или кишечника | Выход содержимого полого органа и бактериальное воспаление брюшины | Желудочное или кишечное содержимое, гнойный экссудат | Свободный газ, выраженные перитонеальные симптомы, лейкоцитоз и признаки системной воспалительной реакции |
| Разрыв желчных путей | Истечение желчи с химическим раздражением брюшины | Жёлто-зелёный желчный экссудат | Жидкость в брюшной полости, повышение билирубина в пунктате, признаки повреждения желчных путей по КТ или МРХПГ |
Тактика при травме поджелудочной железы включает стабилизацию гемодинамики, голод, декомпрессию желудка, обезболивание и раннюю оценку целостности панкреатического протока. При ограниченных повреждениях возможно консервативное наблюдение и дренирование жидкостных скоплений, тогда как разрыв протока, продолжающееся истечение секрета или осложнения могут потребовать эндоскопического либо оперативного лечения. Антибактериальная терапия показана при инфицировании, перфорации кишечника или хирургическом вмешательстве, но не заменяет устранение источника ферментативного раздражения. Раннее выявление повреждения протока снижает риск панкреатической фистулы, псевдокисты и вторичного сепсиса.