2) геморрагическом панкреатите
3) отечной форме панкреатита (+)
4) панкреонекрозе
Интерстициально-отечная форма острого панкреатита является недеструктивной: преобладают отек стромы, воспалительная инфильтрация и повышение сосудистой проницаемости, при этом ацинарная ткань и микроциркуляция поджелудочной железы в основном сохранены. Диагноз острого панкреатита у ребенка обычно устанавливают при наличии не менее двух из трех признаков: характерного болевого синдрома, повышения активности липазы или амилазы более чем в 3 раза выше верхней границы нормы и типичных изменений по данным визуализации. Для отечной формы характерны увеличение железы, неоднородность или снижение эхогенности при ультразвуковом исследовании, пери-панкреатический отек и отсутствие участков некроза; при контрастной КТ сохраняется относительно однородное накопление контраста.
При отсутствии органной недостаточности, инфицированных жидкостных скоплений и выраженного перитонита основой лечения служит консервативная тактика: наблюдение в динамике, адекватная инфузионная терапия сбалансированными кристаллоидами, обезболивание, противорвотные средства и коррекция электролитных нарушений. После уменьшения боли и рвоты предпочтительно раннее пероральное или энтеральное питание, а не длительное голодание. Одновременно устраняют причину заболевания — например, билиарную обструкцию, лекарственное воздействие, метаболические нарушения или последствия травмы; профилактическое назначение антибиотиков при стерильном отечном процессе не показано.
| Состояние | Морфологические и клинические признаки | Основной лечебный принцип |
|---|---|---|
| Интерстициально-отечный панкреатит | Отек и увеличение железы, сохраненное контрастирование, отсутствие некроза и стойкой органной недостаточности | Консервативная терапия, раннее питание, мониторинг клинических и лабораторных показателей |
| Геморрагический панкреатит | Кровоизлияния в паренхиму и забрюшинную клетчатку, анемизация, гемодинамическая нестабильность, возможное быстрое ухудшение | Интенсивная терапия и наблюдение в отделении реанимации; при осложнениях требуется эндоваскулярное или хирургическое вмешательство |
| Стерильный панкреонекроз | Невосстанавливающиеся участки ткани с отсутствием контрастирования, выраженная системная воспалительная реакция | Первоначально интенсивная поддерживающая терапия; вмешательство откладывают, если нет инфицирования и других абсолютных показаний |
| Инфицированный панкреонекроз | Лихорадка, септическое состояние, газ в зоне некроза, нарастание органной недостаточности, положительный микробиологический результат | Антибактериальная терапия по показаниям и дренирование по принципу step-up с последующей некрэктомией при необходимости |
| Ферментативный перитонит | Раздражение брюшины ферментсодержащим экссудатом, свободная жидкость, защитное напряжение мышц, усиление интоксикации | Неотложная оценка тяжести, интенсивная стабилизация и консультация детского хирурга; тактика определяется причиной и осложнениями |
| Тяжелый острый панкреатит | Стойкая органная недостаточность более 48 часов независимо от объема местных изменений | Лечение в ОРИТ, органная поддержка, контроль осложнений и раннее привлечение мультидисциплинарной команды |
Таким образом, именно при неосложненном отечном панкреатите консервативное лечение является стандартной и достаточной начальной тактикой. Появление гипотензии, олигурии, дыхательной недостаточности, нарастающей анемии или признаков перитонита требует немедленной эскалации помощи. Ультразвуковое исследование выполняют в динамике, а КТ с контрастированием используют при неясной диагностике или подозрении на деструктивные осложнения. Тактика у детей должна регулярно пересматриваться с учетом возраста, массы тела, причины панкреатита и ответа на терапию.