2) разрыве слизистой оболочки мочевого пузыря (+)
3) разрыве внебрюшинной части мочевого пузыря на коротком протяжении
4) флегмоне забрюшинной клетчатки
Разрыв, ограниченный слизистой оболочкой, относится к неполному повреждению стенки мочевого пузыря: мышечный слой и серозная либо адвентициальная оболочка сохраняют целостность. Поэтому сообщение просвета органа с брюшной полостью или паравезикальной клетчаткой отсутствует, моча не поступает за пределы пузыря, а риск мочевого перитонита и урогенной флегмоны минимален. Создание постоянного оттока мочи уменьшает внутрипузырное давление и обеспечивает условия для самостоятельной репарации дефекта.
Консервативная тактика включает дренирование мочевого пузыря уретральным катетером, контроль диуреза и гематурии, обезболивание, динамическое наблюдение и антибактериальную терапию при наличии соответствующих показаний. Основным диагностическим признаком неполного повреждения является отсутствие экстравазации контрастного вещества при ретроградной КТ-цистографии или рентгеновской цистографии. Полнослойный разрыв устанавливают при выходе контраста за контуры мочевого пузыря; дальнейшая тактика зависит от локализации и наличия осложняющих факторов.
| Вид повреждения | Диагностические признаки | Лечебная тактика |
|---|---|---|
| Ушиб или внутристеночная гематома | Гематурия возможна, но экстравазация контраста отсутствует | Наблюдение, временное дренирование мочевого пузыря по показаниям |
| Разрыв слизистой оболочки | Неполный дефект стенки без затекания мочи в окружающие ткани | Консервативное лечение с непрерывным отведением мочи |
| Неосложнённый внебрюшинный полнослойный разрыв | Контраст распространяется в паравезикальной клетчатке, не окружая петли кишечника | В современных рекомендациях возможно катетерное дренирование при отсутствии осложняющих признаков |
| Осложнённый внебрюшинный разрыв | Повреждение шейки пузыря, костные фрагменты в стенке, сочетанная травма прямой кишки или влагалища | Хирургическая ревизия и ушивание дефекта |
| Внутрибрюшинный разрыв | Контраст окружает петли кишечника и распространяется по латеральным каналам брюшной полости | Неотложное оперативное ушивание и санация брюшной полости |
| Комбинированный разрыв | Одновременные внутрибрюшинные и внебрюшинные затёки контраста | Оперативное лечение |
| Флегмона забрюшинной клетчатки | Инфильтрация и гнойное расплавление тканей, интоксикация, лихорадка | Дренирование гнойного очага, санация источника и системная антибактериальная терапия |
Короткая протяжённость полнослойного дефекта сама по себе не является достаточным критерием безопасности консервативной тактики. Необходимо учитывать локализацию разрыва, состояние шейки мочевого пузыря, наличие костных отломков, сочетанных повреждений и инфекции. Современные руководства допускают катетерное лечение неосложнённых внебрюшинных разрывов, однако в формулировке данного задания повреждение только слизистой является единственным вариантом, однозначно не сопровождающимся выходом мочи за пределы органа. Внутрибрюшинные и осложнённые внебрюшинные повреждения требуют хирургического восстановления герметичности мочевого пузыря.