2) пястно-фалангового сустава
3) локтевого сустава
4) средней и нижней трети предплечья
В травматологии размер отчленённого сегмента верхней конечности определяется прежде всего анатомическим уровнем повреждения. Малым сегментом считают отделённую часть, расположенную дистальнее лучезапястного сустава, то есть кисть с пальцами. Поэтому правильным является первый вариант: лучезапястный сустав служит ориентиром, отделяющим кисть как малый сегмент от предплечья как крупного сегмента.
Пястно-фаланговый и межфаланговые суставы также расположены дистальнее лучезапястного, однако это конкретные уровни отчленения внутри уже определённого малого сегмента, а не классификационная граница. Напротив, даже повреждение в нижней трети предплечья относится к отчленению крупного сегмента, поскольку линия повреждения проходит проксимальнее лучезапястного сустава. Таким образом, решающим критерием является не длина отделённой части, а её отношение к данной анатомической границе.
Классификация имеет практическое значение для первичной оценки травмы и выбора хирургической тактики. При отчленении малого сегмента оценивают сохранность костей кисти, сухожилий, нервов и сосудистых пучков, а также возможность реплантации или реконструктивной операции. Отделённую часть необходимо защищать от загрязнения, высыхания и перегрева; охлаждение проводят опосредованно, без прямого контакта тканей со льдом.
| Уровень повреждения | Классификация | Какая часть отделяется | Практическое значение |
|---|---|---|---|
| Дистальнее лучезапястного сустава | Малый сегмент | Кисть и/или пальцы | Основная анатомическая граница классификации; возможна реплантация с применением микрохирургической техники |
| На уровне пястно-фалангового сустава | Малый сегмент | Отдельный палец или его часть | Частный вариант дистального отчленения, а не граница между малым и крупным сегментами |
| На уровне межфаланговых суставов или фаланг | Малый сегмент | Дистальная часть пальца | Оценивают кровоснабжение, длину и функциональную ценность пальца, особенно большого |
| На уровне лучезапястного сустава или непосредственно проксимальнее него | Пограничная зона; требует точного описания уровня | Кисть или дистальный отдел предплечья | Для формулировки диагноза уточняют, произошло ли отчленение дистальнее сустава, в суставе или через кости предплечья |
| Нижняя треть предплечья | Крупный сегмент | Часть предплечья с лучевой и локтевой костями | Несмотря на дистальное расположение в пределах предплечья, уровень находится проксимальнее кисти |
| Средняя треть предплечья | Крупный сегмент | Средний отдел предплечья | Оценивают повреждение магистральных сосудов, нервов, мышц и возможность реконструкции культи |
| Локтевой сустав и проксимальные отделы конечности | Крупный сегмент | Предплечье, плечо или более проксимальная часть | Обычно сопровождается большей кровопотерей и выраженной функциональной утратой |
Следовательно, определяющим ориентиром служит положение линии отчленения относительно лучезапястного сустава. Все уровни на кисти, включая отделение пальца, относятся к малому сегменту, но формулировка классификационного критерия указывает именно на дистальное расположение относительно этого сустава. Повреждения предплечья и более проксимальных отделов относят к крупным сегментам независимо от того, является ли повреждение нижней или средней трети предплечья. Такое разграничение помогает стандартизировать описание травмы и определить дальнейшую реконструктивную тактику.