2) жесткая эзофагоскопия
3) рН-метрия (+)
4) контрастное обследование пищевода в положение лежа
Недостаточность кардиального отдела пищевода означает неполное смыкание нижнего пищеводного сфинктера и нарушение антирефлюксного барьера. Следствием становится ретроградное поступление желудочного содержимого в пищевод — гастроэзофагеальный рефлюкс. Суточная внутрипросветная pH-метрия является наиболее объективным методом подтверждения патологического кислого рефлюкса: она регистрирует эпизоды снижения pH в пищеводе, их продолжительность и суммарное время контакта слизистой с кислотой.
Основным показателем служит индекс рефлюкса — доля времени исследования, в течение которого pH в пищеводе находится ниже 4; его оценку проводят с учетом возраста ребенка, длительности мониторирования и нормативов конкретного протокола. Дополнительно учитываются число эпизодов, продолжительность наиболее длительного рефлюкса и связь снижения pH с симптомами. Контрастное исследование может выявить заброс содержимого, особенно при провокационных пробах и в положении лежа, но результат зависит от кратковременности исследования и не позволяет надежно оценить частоту и длительность рефлюкса.
Жесткая эзофагоскопия предназначена преимущественно для оценки слизистой оболочки и выявления осложнений — эзофагита, язв, стриктур, кровоточивости; нормальная эндоскопическая картина не исключает функциональную недостаточность кардии. При подозрении на некислые или слабокислые рефлюксы предпочтительна pH-импедансометрия, которая регистрирует также перемещение жидкого и газообразного содержимого независимо от его кислотности. Однако среди перечисленных методов именно pH-метрия дает наиболее достоверное функциональное подтверждение патологического кислого гастроэзофагеального рефлюкса.
| Метод | Что оценивает | Диагностическое значение | Основное ограничение |
|---|---|---|---|
| Суточная pH-метрия | Частоту и длительность эпизодов pH < 4, индекс рефлюкса | Объективно подтверждает патологическую кислотную экспозицию пищевода | Не выявляет достоверно некислые рефлюксы |
| pH-импедансометрия | Кислые, слабокислые и некислые жидкие или газовые рефлюксы | Наиболее информативна при сохраняющихся симптомах на фоне терапии и при некислом рефлюксе | Метод технически сложнее и доступен не во всех учреждениях |
| Контрастное исследование стоя | Анатомию пищевода, проходимость, грубый заброс контраста | Помогает выявить анатомические аномалии и последствия рефлюкса | Кратковременность исследования снижает чувствительность к эпизодическому рефлюксу |
| Контрастное исследование лежа | Пассивное поступление контраста в пищевод в условиях уменьшения действия гравитации | Может спровоцировать и визуализировать рефлюкс | Не дает количественной оценки кислотной экспозиции и может давать непостоянные результаты |
| Жесткая эзофагоскопия | Состояние слизистой, наличие эзофагита, стриктуры, инородного тела | Подтверждает осложнения рефлюкса и позволяет выполнить лечебные манипуляции | Не оценивает частоту и длительность эпизодов рефлюкса; инвазивна |
| Манометрия пищевода | Давление и расслабление нижнего пищеводного сфинктера, моторику | Используется для выявления моторных нарушений и перед отдельными хирургическими вмешательствами | Самостоятельно не подтверждает патологический кислотный рефлюкс |
Результаты pH-мониторирования следует сопоставлять с клиническими проявлениями: срыгиваниями, рвотой, болью, нарушением сна, кашлем или эпизодами апноэ. Отсутствие кислых эпизодов не исключает рефлюкс, если он преимущественно некислый, особенно у детей раннего возраста и на фоне питания или антисекреторной терапии. В таких ситуациях диагностическую ценность имеет сочетание pH-импедансометрии с клинической оценкой и эндоскопией по показаниям. Достоверность исследования повышается при корректном расположении датчика и регистрации симптомов во время мониторирования.