2) купирование перифокального воспаления
3) улучшение самочувствия больного
4) начало репаративной фазы (+)
Наложение вторичных швов допустимо после перехода раневого процесса из воспалительной фазы в репаративную. К этому моменту рана очищена от некротических тканей и гнойного отделяемого, формируется жизнеспособная грануляционная ткань, а микробная контаминация и местная воспалительная реакция существенно уменьшаются. Грануляционное дно обеспечивает кровоснабжение и субстрат для последующего сращения краёв раны.
Начало репаративной фазы проявляется уменьшением отёка, гиперемии и болезненности, прекращением или резким снижением гнойного отделяемого, появлением мелкозернистых розово-красных грануляций и очищением раны. Именно совокупность местных признаков определяет готовность к ушиванию; одно только отсутствие лихорадки или улучшение общего состояния не исключает сохраняющегося очага инфекции. При активном воспалении наложение швов может привести к герметизации инфицированной полости, рецидиву нагноения, формированию абсцесса и несостоятельности швов.
Перед ушиванием оценивают состояние грануляций, наличие затёков и карманов, жизнеспособность краёв, возможность их сближения без значительного натяжения. При необходимости выполняют хирургическую обработку, удаляют нежизнеспособные ткани и обеспечивают дренирование. Таким образом, начавшаяся репаративная фаза является обязательной биологической предпосылкой вторичного закрытия гнойной раны.
| Состояние раны | Местные признаки | Тактика |
|---|---|---|
| Активная воспалительная фаза | Отёк, яркая гиперемия, выраженная болезненность, гнойное отделяемое, участки некроза | Вторичные швы противопоказаны; показаны санация, дренирование и местное лечение |
| Фаза очищения | Некротические ткани постепенно удаляются, количество отделяемого уменьшается, но воспаление сохраняется | Продолжают хирургическую обработку и наблюдение в динамике |
| Начало репаративной фазы | Появляются жизнеспособные грануляции, уменьшаются отёк, гиперемия и болезненность, гнойное отделяемое отсутствует или минимально | Оценивают возможность наложения вторичных швов |
| Готовность к ранним вторичным швам | Чистое гранулирующее дно, отсутствие затёков и некроза, края раны жизнеспособны и сближаются без натяжения | Возможно ушивание после освежения краёв и адекватной хирургической обработки |
| Сохраняющаяся скрытая инфекция | Локальная болезненность, инфильтрация, неприятный запах, серозно-гнойное отделяемое, участки размягчения или флюктуации | Швы не накладывают; необходимо исключить полость, затёк или недостаточное дренирование |
| Поздняя репарация и рубцевание | Плотные рубцовые края, сниженная эластичность тканей, грануляции частично эпителизированы | При необходимости применяют поздние вторичные швы после иссечения рубцовых краёв |
Решение о вторичном ушивании принимают преимущественно по состоянию раны, а не по календарному сроку после вскрытия гнойника. Общая температура и самочувствие имеют вспомогательное значение и не заменяют локальную хирургическую оценку. У детей особенно важно исключить глубокие затёки и быстрое распространение инфекции в тканевых пространствах. После ушивания требуется наблюдение за болью, отёком, отделяемым и жизнеспособностью краёв раны.