2) пластика передней стенки пахового канала
3) удаление грыжевого мешка
4) пластика задней стенки пахового канала
Основным этапом операции при паховой грыже у ребёнка является устранение сообщения грыжевого мешка с брюшной полостью — выделение его шейки в области глубокого пахового кольца, пересечение и высокое лигирование. В детском возрасте паховая грыжа почти всегда имеет косой характер и связана с незаращением влагалищного отростка брюшины, через который органы брюшной полости могут перемещаться в паховый канал или мошонку.
После вправления содержимого грыжи критически важно закрыть внутреннее паховое кольцо и ликвидировать проходимость влагалищного отростка. Полное удаление дистальной части мешка не является обязательным: её обычно пересекают, оставляя при необходимости для предупреждения повреждения семявыносящего протока и сосудов яичка. Пластика передней или задней стенки пахового канала у детей, как правило, не требуется, поскольку задняя стенка анатомически сохранена, а укрепление тканей может привести к их деформации и повреждению элементов семенного канатика.
Таким образом, детская герниотомия принципиально отличается от многих вариантов пластики пахового канала у взрослых. Цель вмешательства заключается не столько в укреплении стенок канала, сколько в устранении врождённого анатомического дефекта — открытого сообщения между брюшной полостью и паховым каналом. При ущемлении дополнительно оценивают жизнеспособность содержимого грыжевого мешка, но после восстановления кровоснабжения и вправления органов также необходимо закрыть это сообщение.
| Состояние | Связь с брюшной полостью | Типичный клинический признак | Основной принцип лечения |
|---|---|---|---|
| Косая паховая грыжа | Сохранён открытый влагалищный отросток, сообщение проходит через глубокое паховое кольцо | Выпячивание увеличивается при плаче, кашле, натуживании; может распространяться в мошонку | Высокое лигирование и пересечение шейки грыжевого мешка |
| Прямая паховая грыжа | Дефект располагается медиальнее нижних надчревных сосудов; у детей встречается редко | Выпячивание выходит непосредственно через заднюю стенку пахового канала | Индивидуальная герниопластика; стандартная детская герниотомия применяется не всегда |
| Сообщающаяся водянка оболочек яичка | Влагалищный отросток частично проходим, жидкость сообщается с брюшной полостью | Размер мошонки меняется в течение суток и при вертикальном положении | Закрытие сообщения с брюшной полостью; тактика зависит от возраста и выраженности симптомов |
| Несообщающаяся водянка | Сообщение с брюшной полостью отсутствует | Стабильное увеличение половины мошонки, обычно с положительной трансиллюминацией | Наблюдение у детей раннего возраста или операция при сохранении и увеличении образования |
| Ущемлённая паховая грыжа | Сообщение сохраняется, содержимое сдавлено в области грыжевых ворот | Болезненное невправимое выпячивание, рвота, беспокойство, признаки кишечной непроходимости | Неотложное вправление или операция с оценкой жизнеспособности кишки и обязательным закрытием грыжевых ворот |
| Грыжа и водянка оболочек яичка | Определяются проходимость влагалищного отростка и перемещение содержимого или жидкости | Ультразвуковое исследование выявляет сообщение, жидкость, петли кишки или сальник | УЗИ уточняет диагноз, но не заменяет клиническую оценку и хирургическое устранение дефекта |
Высокое лигирование выполняют бережно, поскольку в зоне внутреннего пахового кольца проходят семявыносящий проток и сосуды яичка. У девочек необходимо учитывать расположение круглой связки матки и возможное попадание яичника в грыжевой мешок. Рецидив чаще связан с недостаточным выделением и закрытием шейки мешка, а не с отсутствием пластики пахового канала.