2) аппендикулярный инфильтрат
3) абсцесс дугласова пространства
4) местный перитонит
Разлитой (генерализованный) перитонит является показанием к срединной лапаротомии, поскольку воспалительный процесс распространяется за пределы одного анатомического участка и может сопровождаться скоплением экссудата или гноя в нескольких отделах брюшной полости. Срединный доступ обеспечивает быстрый вход в брюшную полость и возможность ее полноценной ревизии: осмотра желудка и кишечника, подпеченочного и тазового пространств, поиска источника инфекции и оценки распространенности поражения.
Решение основывается прежде всего на клинической картине: разлитая болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки и положительные симптомы раздражения брюшины в нескольких квадрантах, парез кишечника, лихорадка, тахикардия, признаки интоксикации и системной воспалительной реакции. Ультразвуковое исследование или компьютерная томография могут подтвердить свободную жидкость, воспалительный инфильтрат, перфорацию или абсцедирование, однако при убедительных признаках генерализованного перитонита обследование не должно неоправданно задерживать операцию.
Во время вмешательства выполняют устранение причины перитонита, санацию брюшной полости и, по показаниям, дренирование. Аппендикулярный инфильтрат без сформированного абсцесса обычно лечат консервативно под наблюдением; абсцесс дугласова пространства требует локального дренирования, а ограниченный перитонит нередко допускает лапароскопический или прицельный доступ. При ухудшении состояния, неэффективности лечения или распространении воспаления объем операции расширяют.
| Состояние | Распространенность процесса | Типичные признаки | Основной принцип хирургической тактики |
|---|---|---|---|
| Разлитой перитонит | Вовлечение нескольких отделов брюшной полости | Разлитая болезненность, мышечная защита, парез кишечника, интоксикация, свободный экссудат | Срочная широкая ревизия; срединная лапаротомия обеспечивает доступ ко всей брюшной полости |
| Местный перитонит | Ограничен зоной первичного очага | Локальная болезненность и напряжение, отсутствие выраженных признаков в других отделах | Прицельная операция или лапароскопия; срединный доступ не является обязательным |
| Аппендикулярный инфильтрат | Плотный воспалительный конгломерат в правой подвздошной области | Пальпируемое образование, обычно без признаков свободного гноя и разлитого раздражения брюшины | Антибактериальная терапия и наблюдение; при абсцедировании — дренирование |
| Абсцесс дугласова пространства | Ограниченная полость в малом тазу | Лихорадка, интоксикация, тазовая боль, признаки жидкостного образования по УЗИ или КТ | Дренирование под визуальным контролем, трансректально или лапароскопически, по анатомическим условиям |
| Перфорация полого органа с распространением содержимого | Быстрое загрязнение нескольких зон брюшной полости | Внезапное усиление боли, свободный газ или жидкость, нарастающая системная воспалительная реакция | Неотложное устранение перфорации, санация и дренирование; часто требуется срединная лапаротомия |
| Развитие полиорганной дисфункции на фоне перитонита | Системное осложнение распространенной внутрибрюшной инфекции | Гипотензия, олигурия, нарушение сознания, метаболический ацидоз, дыхательная недостаточность | Одновременная интенсивная терапия и срочный контроль инфекционного очага |
Срединная лапаротомия выбирается не только по наличию воспаления, а по его распространенности и необходимости полноценного контроля источника инфекции. До операции проводят инфузионную стабилизацию, коррекцию электролитных нарушений и вводят антибиотики широкого спектра с учетом предполагаемой кишечной флоры. У детей объем доступа и способ санации определяют индивидуально, но задержка хирургической помощи при генерализованном перитоните повышает риск сепсиса и полиорганной недостаточности.