2) дренирование плевральной полости с активной аспирацией (+)
3) пункцию плевральной полости
4) интенсивную терапию без вмешательства в очаг
Пиоторакс (эмпиема плевры) представляет собой скопление гнойного экссудата в плевральной полости, обычно возникающее как осложнение бактериальной пневмонии. Гной и фибрин формируют перегородки, ограничивают расправление легкого и поддерживают системную воспалительную реакцию. Поэтому ключевой лечебный принцип — санация инфекционного очага с удалением содержимого и восстановлением отрицательного давления в плевральной полости.
Оптимальным методом является установка дренажа в плевральную полость с контролируемой активной аспирацией, обычно под ультразвуковым или рентгенологическим контролем, одновременно с системной антибактериальной терапией. Дренирование обеспечивает постоянный отток гноя, уменьшает компрессию легкого и способствует его реэкспансии. Одна пункция может иметь диагностическое значение, но при густом гное, фибриновых перегородках и многокамерном процессе часто не обеспечивает полноценной эвакуации и быстро приводит к повторному накоплению экссудата.
Бронхоскопия не является основным способом санации плеврального очага; ее выполняют по специальным показаниям, например при подозрении на инородное тело, обструкцию бронха или выраженное нарушение бронхиальной проходимости. Интенсивная терапия без дренирования не устраняет источник инфекции и может привести к прогрессированию сепсиса, фибротораксу и формированию trapped lung . При недостаточном эффекте дренажа применяют внутриплевральные фибринолитики, видеоторакоскопическую санацию или декортикацию.
| Состояние | Основные признаки | Тактика |
|---|---|---|
| Несп осложнённый парапневмонический выпот | Свободная жидкость, прозрачный экссудат, pH обычно выше 7,20, отсутствие гноя | Антибактериальная терапия и наблюдение; дренирование требуется не всегда |
| Осложнённый парапневмонический выпот | Мутная жидкость, локуляции, снижение pH и глюкозы, повышение ЛДГ, возможна положительная микроскопия | Дренирование при значительном объёме или перегородках, антибиотики |
| Эмпиема плевры | Макроскопически гнойное содержимое либо выявление бактерий в плевральной жидкости | Трубчатое дренирование с активной аспирацией, антибиотикотерапия, контроль расправления легкого |
| Фибринозно-гнойная стадия | Фибриновые нити и перегородки, многокамерные полости, неоднородное содержимое по данным УЗИ | Дренирование; при недостаточном оттоке возможны внутриплевральные фибринолитики или видеоторакоскопия |
| Организующая стадия | Плотные плевральные наложения, утолщение плевры, ограничение экскурсии и запертое легкое | Хирургическая санация и декортикация при сохраняющейся рестрикции или неэффективности консервативной тактики |
| Изолированная диагностическая пункция | Получает образец жидкости, но не обеспечивает длительного отведения густого или осумкованного гноя | Используется для диагностики; при подтверждённом пиотораксе не заменяет постоянное дренирование |
До начала антибактериальной терапии желательно получить материал для посева, не задерживая лечение при тяжёлом состоянии ребёнка. Выбор антибиотиков корректируют с учётом предполагаемых возбудителей, тяжести инфекции и результатов микробиологического исследования. Эффективность лечения оценивают по клинической динамике, снижению воспалительных маркеров, объёму отделяемого и данным ультразвукового или рентгенологического контроля. Дренаж удаляют после прекращения гнойного отделяемого и подтверждения полноценного расправления легкого.