2) подтверждение диагноза амбулаторно, при стабильном состоянии ребенка – амбулаторное наблюдение врачом-хирургом
3) экстренное направление в детское хирургическое отделение (+)
4) выполнение УЗИ почек с последующим направлением на госпитализацию
Экстренное направление в детское хирургическое отделение необходимо потому, что выраженность внешних проявлений не позволяет надежно определить тяжесть повреждения почки. У ребенка возможны разрыв паренхимы и чашечно-лоханочной системы, повреждение сосудистой ножки, нарастающая забрюшинная гематома или мочевой затек. Эти состояния создают риск отсроченного кровотечения, гиповолемического шока, утраты функции почки и повреждения соседних органов, поэтому амбулаторное наблюдение недопустимо.
Ключевыми признаками служат боль и болезненность в поясничной области или животе, кровоподтек на боку, макро- либо микрогематурия, снижение артериального давления, тахикардия и падение гематокрита. Однако отсутствие гематурии не исключает тяжелую травму: она может не выявляться при повреждении почечной артерии, тромбозе сегментарных сосудов или отрыве мочеточника от лоханки. Именно поэтому решение о госпитализации основывается на механизме травмы и клиническом подозрении, а не только на результате анализа мочи.
В стационаре сначала оценивают гемодинамическую стабильность и проводят противошоковые мероприятия. У стабильного пациента основным методом уточнения характера и степени повреждения является многофазная компьютерная томография с внутривенным контрастированием и отсроченной фазой; она выявляет активное кровотечение, повреждение паренхимы и экстравазацию мочи. Ультразвуковое исследование может применяться для первичной оценки, но обладает недостаточной чувствительностью и не должно задерживать транспортировку ребенка в специализированное отделение.
| Степень | Характер повреждения | Основные признаки | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| I | Ушиб или субкапсулярная гематома | Нет разрыва паренхимы; гематома не увеличивается | Обычно возможно консервативное лечение, но после стационарной оценки |
| II | Небольшой разрыв паренхимы | Глубина разрыва менее 1 см, отсутствует экстравазация мочи | Требуются наблюдение, контроль гемодинамики и лабораторных показателей |
| III | Глубокий разрыв паренхимы | Разрыв более 1 см без повреждения собирательной системы | Возрастает риск кровотечения и необходимости эндоваскулярного вмешательства |
| IV | Повреждение собирательной системы или сегментарных сосудов | Экстравазация мочи, инфаркт сегмента почки либо выход крови за фасцию Герота | Высокая степень травмы; необходимы интенсивное наблюдение и готовность к вмешательству |
| V | Размозжение почки или повреждение магистральных сосудов | Утрата нормальной структуры органа, отрыв сосудистой ножки, деваскуляризация | Возможны массивное кровотечение, шок и экстренная операция |
Госпитализация не означает обязательного оперативного лечения: у гемодинамически стабильных детей большинство закрытых повреждений ведут консервативно с контролем пульса, артериального давления, диуреза, гемоглобина и гематокрита. При продолжающемся кровотечении может применяться селективная ангиоэмболизация, позволяющая сохранить функционирующую паренхиму. Нестабильность гемодинамики, несмотря на интенсивную терапию, является показанием к неотложному хирургическому контролю кровотечения. После травмы требуется последующее наблюдение, включая контроль артериального давления из-за риска посттравматической ренальной гипертензии.