2) ирригографии
3) колоноскопии
4) ректороманоскопии (+)
При регулярном мягком стуле примесь свежей алой крови чаще указывает на источник кровотечения в дистальных отделах кишечника — прямой кишке или ректосигмоидном отделе. Такая картина может наблюдаться при ювенильном полипе, локальном проктите, сосудистой мальформации, солитарной язве прямой кишки; анальная трещина обычно сопровождается болью при дефекации и плотным стулом. Ректороманоскопия позволяет непосредственно осмотреть слизистую прямой и дистальной части сигмовидной кишки, определить источник крови, а при выявлении полипа — выполнить биопсию или эндоскопическое удаление по показаниям.
Этот метод соответствует принципу поэтапной диагностики: сначала исследуется наиболее вероятная зона поражения с помощью доступного и информативного метода. Ультразвуковое исследование недостаточно надежно выявляет небольшие внутриполостные образования и поверхностные изменения слизистой. Ирригография дает рентгенологическое изображение просвета кишечника, но уступает эндоскопии в выявлении мелких полипов и не позволяет получить материал для гистологического исследования. Колоноскопия необходима при отрицательном результате ректороманоскопии, рецидивирующем или продолжающемся кровотечении, анемии либо подозрении на поражение проксимальных отделов толстой кишки.
До эндоскопического исследования оценивают объем кровопотери, общее состояние ребенка, цвет и характер крови, наличие боли, тенезмов, диареи, лихорадки и признаков анемии. При массивном кровотечении или гемодинамической нестабильности приоритетом являются неотложная стабилизация и срочная локализация источника кровотечения, а не плановое обследование. В стабильной ситуации сочетание свежей крови с оформленным мягким стулом является основанием для первичной визуальной оценки ректосигмоидной зоны.
| Клинический признак | Наиболее вероятная диагностическая направленность | Роль ректороманоскопии |
|---|---|---|
| Алая кровь без примеси, кровь на поверхности стула или туалетной бумаге | Поражение анального канала, прямой кишки или дистального отдела сигмы; возможен ювенильный полип | Метод первичной визуализации слизистой и выявления локального источника кровотечения |
| Кровь сопровождается болью при дефекации и плотным стулом | Анальная трещина, реже воспалительное поражение аноректальной зоны | Помогает исключить внутриполостную патологию, но диагноз часто устанавливается при осмотре перианальной области |
| Кровь смешана со слизью, имеются тенезмы, учащенный жидкий стул и лихорадка | Инфекционный или воспалительный колит | Может выявить дистальный колит; одновременно необходимы анализы кала и оценка тяжести воспаления |
| Безболезненное рецидивирующее кровотечение при сохраненном самочувствии | Ювенильный полип, сосудистая мальформация, реже другие структурные поражения | Позволяет обнаружить образование и решить вопрос об эндоскопическом удалении или биопсии |
| Ректороманоскопия не выявила источник, но кровотечение сохраняется или повторяется | Поражение проксимальных отделов толстой кишки, воспалительное заболевание кишечника, множественные полипы | Показание к расширению обследования, прежде всего к полной колоноскопии |
| Обильное кровотечение, бледность, тахикардия, снижение гемоглобина или нестабильная гемодинамика | Клинически значимая кровопотеря независимо от предполагаемой анатомической локализации | Исследование выполняется в условиях неотложной помощи после стабилизации и параллельно с экстренной диагностической тактикой |
Таким образом, ключевым ориентиром является сочетание характера крови и особенностей стула, позволяющее предположить дистальный источник кровотечения. Ректороманоскопия обеспечивает прямую оценку наиболее вероятной зоны поражения и сохраняет возможность лечебного вмешательства. Отсутствие патологических изменений при этом исследовании не исключает более проксимальную локализацию и требует дальнейшего обследования по клиническим показаниям.