2) врожденной диафрагмальной грыже (+)
3) гидротораксу
4) лобарной эмфиземе
Наиболее вероятна врождённая диафрагмальная грыжа, чаще левосторонняя постеролатеральная грыжа Бохдалека. Через дефект диафрагмы желудок, кишечные петли, иногда селезёнка или левая доля печени перемещаются в грудную клетку и занимают объём одного гемиторакса. Это сдавливает лёгкое, нарушает его внутриутробное развитие и приводит к ипсилатеральной гипоплазии лёгкого; объёмное воздействие вызывает смещение средостения в противоположную, относительно сохранную сторону.
Разнокалиберные тени в грудной клетке могут соответствовать петлям кишечника и желудку, особенно после их заполнения воздухом. Одновременно в брюшной полости определяется уменьшение или отсутствие газонаполненных кишечных петель, поскольку часть органов перемещена через диафрагмальный дефект. При отсутствии выраженной пневматизации кишечника грыжевое содержимое выглядит как неоднородное затемнение; диагностически важными признаками становятся сочетание патологических теней в грудной клетке, дефицита абдоминального газа и смещения средостения.
Изолированное отсутствие лёгочного рисунка характерно также для напряжённого пневмоторакса, однако при нём выявляются гиперпрозрачность, линия висцеральной плевры и отсутствие кишечных теней в грудной полости. При гидротораксе затемнение обычно однородное, с верхней косой границей или мениском, а при врождённой лобарной эмфиземе сохраняются хотя бы истончённые сосудистые структуры перераздувшейся доли. Дополнительным подтверждением диафрагмальной грыжи служит проведение назогастрального зонда в желудок, расположенный в грудной клетке, а также ультразвуковое выявление дефекта диафрагмы и перемещённых органов.
| Состояние | Основные рентгенологические признаки | Состояние средостения | Признаки со стороны живота | Дифференциальный критерий |
|---|---|---|---|---|
| Врождённая диафрагмальная грыжа | Неоднородные тени, кишечные петли или желудок в гемитораксе, уменьшение объёма нормально аэрированной лёгочной ткани | Смещение в противоположную сторону | Недостаток газа в брюшной полости, возможен ладьевидный живот | Органы брюшной полости располагаются в грудной клетке; возможен зонд в желудке над диафрагмой |
| Напряжённый пневмоторакс | Резко повышенная прозрачность, видимая линия плевры, отсутствие сосудистого рисунка периферически | Выраженное смещение от поражённой стороны | Кишечные петли находятся в обычном положении | Нет кишечных теней в грудной клетке; выявляется плевральная линия |
| Гидроторакс | Однородное затемнение с мениском, компрессионный ателектаз лёгкого | Смещается при значительном объёме жидкости | Обычно без дефицита абдоминального газа | Жидкость образует однородную тень, а не разнокалиберные петлевидные структуры |
| Врождённая лобарная эмфизема | Гиперпрозрачность и перераздувание одной доли, сдавление соседних отделов | Возможен умеренный сдвиг | Без специфических изменений | Сохраняется, хотя и редуцируется, сосудистый рисунок; кишечные органы не перемещены |
| Эвентрация диафрагмы | Высокое плавное положение купола диафрагмы, без перемещения значительного объёма органов в грудную клетку | Обычно не смещено или смещено минимально | Кишечные петли сохраняют абдоминальное расположение | Сохранён непрерывный контур диафрагмы, отсутствуют типичные грыжевые органы в гемитораксе |
Врождённая диафрагмальная грыжа опасна не только механическим сдавлением лёгкого, но и гипоплазией лёгочного сосудистого русла с развитием персистирующей лёгочной гипертензии. До операции требуется стабилизация дыхания и гемодинамики, декомпрессия желудка и кишечника назогастральным зондом. Масочной вентиляции обычно избегают, поскольку нагнетание воздуха в кишечник усиливает его расширение и компрессию лёгкого. Хирургическое закрытие диафрагмального дефекта выполняют после коррекции гипоксемии, ацидоза и лёгочной гипертензии.