2) наличие горизонтальных уровней жидкости по ходу кишечника
3) полное отсутствие газонаполнения кишечника
4) дилатация желудка
Симптом серпа — это серповидное просветление под одним или обоими куполами диафрагмы, обусловленное скоплением свободного газа в брюшной полости. У новорождённого такой пневмоперитонеум чаще всего возникает при перфорации желудка или кишечника, в том числе на фоне некротизирующего энтероколита, спонтанной кишечной перфорации или врождённой обструкции с повреждением стенки кишки. Свободный газ перемещается в наиболее высокие отделы брюшной полости и на рентгенограмме контрастирует с мягкими тканями под диафрагмой.
Выраженность признака зависит от объёма воздуха и положения ребёнка. При исследовании в вертикальном положении или с горизонтальным пучком рентгеновских лучей газ может визуализироваться непосредственно под диафрагмой; у лежащего новорождённого дополнительно оценивают латерограммы и косвенные признаки пневмоперитонеума. Обнаружение свободного внутрибрюшного газа требует немедленной клинической оценки и консультации детского хирурга, поскольку при подтверждённой перфорации необходимы декомпрессия желудка, интенсивная терапия и решение вопроса об оперативном или дренирующем лечении.
Горизонтальные уровни жидкости обычно отражают нарушение пассажа и кишечную непроходимость, но сами по себе не доказывают разрыв кишечной стенки. Дилатация желудка также является неспецифическим признаком обструкции или нарушения эвакуации, а отсутствие газа в кишечнике может наблюдаться при тяжёлом парезе, ишемии либо после декомпрессии. Поэтому именно свободный газ за пределами просвета кишечника имеет наибольшее диагностическое значение для перфорации.
| Рентгенологический признак | Механизм формирования | Диагностическое значение у новорождённого |
|---|---|---|
| Симптом серпа | Скопление свободного газа под куполом диафрагмы | Основной признак пневмоперитонеума; при отсутствии недавнего вмешательства высоко подозрителен на перфорацию полого органа |
| Симптом футбольного мяча | Большой объём газа растягивает брюшину и очерчивает всю брюшную полость | Признак массивного пневмоперитонеума, чаще при значительной перфорации |
| Симптом Риглера | Газ располагается по обе стороны кишечной стенки: в просвете и в брюшной полости | Позволяет выявить свободный газ даже без отчётливого поддиафрагмального просветления |
| Видимая связка печени | Свободный газ контрастирует с круглой связкой печени и очерчивает её контур | Дополнительный признак пневмоперитонеума на снимке в положении лёжа |
| Множественные уровни жидкости | Сочетание газа и жидкости в расширенных петлях кишечника | Характернее для кишечной непроходимости или пареза; не является прямым признаком перфорации |
| Отсутствие газа в кишечнике | Недостаточное поступление воздуха, выраженный парез, ишемия или декомпрессия | Неспецифический признак; может сопровождать тяжёлое заболевание, но не подтверждает пневмоперитонеум |
При интерпретации снимка необходимо учитывать интубацию, вентиляцию, недавнюю лапароскопию или установку дренажа, которые также могут объяснять свободный газ. Наиболее опасно сочетание пневмоперитонеума с клиническими признаками перитонита, метаболическим ацидозом, нарастающей абдоминальной дистензией и гемодинамической нестабильностью. Отсутствие свободного газа не исключает небольшой или прикрытой перфорации, поэтому рентгенологическая оценка должна проводиться вместе с клиническими и лабораторными данными.