2) выделения нижней легочной вены
3) выделения основного ствола легочной артерии
4) разделения нижней легочной связки (+)
Внутрилёгочная секвестрация представляет собой участок нефункционирующей лёгочной ткани, расположенный внутри нормальной доли и не связанный с трахеобронхиальным деревом. Его кровоснабжение осуществляется аномальной системной артерией, чаще отходящей от грудной или брюшной аорты, а венозный отток обычно направляется в систему лёгочных вен. При резекции нижней доли первым этапом рассекают нижнюю лёгочную связку: это мобилизует нижнюю долю, открывает её медиастинальную и диафрагмальную поверхности и создаёт доступ к аберрантному сосудистому пучку.
Рассечение связки выполняют послойно и под визуальным контролем, поскольку добавочная системная артерия может проходить в нижних отделах связки или непосредственно прилежать к ней. После мобилизации доли сосуд удаётся проследить до места отхождения, безопасно выделить, лигировать или клипировать и пересечь. Если начать с обычной нижнедолевой артерии или нижней лёгочной вены, аномальный сосуд может остаться нераспознанным; его повреждение сопровождается кровотечением из артерии высокого системного давления. Предоперационная КТ-ангиография необходима для определения числа, диаметра и источника питающих артерий, их отношения к диафрагме и характера венозного дренажа.
| Признак | Внутрилёгочная секвестрация | Внелёгочная секвестрация | Практическое значение |
|---|---|---|---|
| Плевральное покрытие | Собственной плевры нет; образование включено в нормальную долю | Имеет отдельное плевральное покрытие | При внутрилёгочной форме обычно требуется резекция сегмента или доли |
| Артериальное кровоснабжение | Системная артерия, чаще из грудной аорты | Также преимущественно системная артерия; возможны ветви брюшной аорты и её висцеральных ветвей | Источник сосуда должен быть установлен до операции |
| Венозный отток | Чаще в нижнюю лёгочную вену | Нередко в непарную, полунепарную, портальную или нижнюю полую вену | Атипичный дренаж повышает риск сосудистых осложнений |
| Типичная локализация | Заднебазальные сегменты нижней доли | Нижнезадние отделы грудной клетки, иногда паравертебрально или поддиафрагмально | Расположение объясняет необходимость мобилизации нижней доли через связку |
| Возраст и клиническое течение | Чаще проявляется рецидивирующими пневмониями, кашлем, кровохарканьем в детстве или позже | Нередко выявляется у новорождённых при дыхательной недостаточности | Клиника зависит от объёма секвестра и сопутствующих пороков |
| Сочетанные аномалии | Возможны, но встречаются реже | Чаще сочетается с диафрагмальной грыжей, пороками сердца и другими мальформациями | При внелёгочной форме требуется расширенное обследование |
| Основной объём операции | Секвестрэктомия, сегментэктомия или нижняя лобэктомия после контроля системной артерии | Удаление отдельного секвестра с перевязкой питающего сосуда | Выбор зависит от границ поражения и состояния окружающей лёгочной ткани |
Таким образом, начальный этап операции направлен не на пересечение обычных воротных сосудов, а на безопасную мобилизацию нижней доли и поиск системного питающего сосуда. Наиболее информативным методом планирования является контрастная КТ-ангиография; стандартная бронхоскопия обычно не выявляет источник аномального кровоснабжения. При невозможности надёжно определить сосудистую анатомию риск массивного интраоперационного кровотечения существенно возрастает. После контроля аберрантной артерии дальнейшая резекция выполняется по принципам анатомической хирургии нижней доли.