2) кистозно-аденоматозная мальформация
3) пневмоторакс (+)
4) лобарная эмфизема
Разрыв перерастянутых альвеол при проведении искусственной вентиляции лёгких относится к синдромам утечки воздуха. Через повреждённые участки воздух выходит в интерстициальную ткань и при нарушении целостности висцеральной плевры поступает в плевральную полость, формируя пневмоторакс. Риск повышается при высоких значениях пикового давления вдоха и PEEP, особенно у недоношенных детей, при респираторном дистресс-синдроме и неравномерной растяжимости лёгких.
Клинически состояние проявляется внезапным ухудшением оксигенации, нарастанием дыхательной недостаточности, асимметрией экскурсии грудной клетки и ослаблением или отсутствием дыхательных шумов на стороне поражения. При напряжённом пневмотораксе присоединяются смещение средостения, снижение венозного возврата, артериальная гипотензия и брадикардия. На рентгенограмме выявляются линия висцеральной плевры и отсутствие лёгочного сосудистого рисунка периферичнее неё; у нестабильного новорождённого декомпрессию выполняют немедленно, не ожидая подтверждения визуализацией.
| Состояние | Механизм | Основные признаки | Тактика и отличия |
|---|---|---|---|
| Пневмоторакс | Поступление воздуха в плевральную полость вследствие разрыва альвеол и плевральной ткани | Острое ухудшение, одностороннее ослабление дыхания, гипоксемия; на рентгенограмме — плевральная линия и просветление без сосудистого рисунка | При напряжённой форме — немедленная игольная декомпрессия с последующим дренированием плевральной полости |
| Интерстициальная эмфизема лёгких | Распространение воздуха по соединительнотканным перегородкам лёгкого без обязательного выхода в плевральную полость | Мелкокистозные или линейные просветления по ходу бронхососудистых пучков, часто двусторонние | Коррекция параметров вентиляции, снижение баротравмы; при прогрессировании возможен переход в пневмоторакс |
| Ателектаз | Коллапс участка лёгкого из-за недостаточной вентиляции или обтурации бронха | Уменьшение объёма поражённого отдела, усиление или сближение сосудистого рисунка, смещение средостения в сторону коллапса | Лечение причины, оптимизация вентиляции и санация дыхательных путей; свободный воздух в плевре отсутствует |
| Лобарная гиперинфляция (врождённая лобарная эмфизема) | Перераздувание доли вследствие клапанной обструкции бронха, обычно врождённого характера | Гиперпросветление и увеличение объёма одной доли с компрессией соседних отделов | Не является типичным непосредственным результатом ИВЛ; диагноз подтверждают лучевыми методами, лечение при тяжёлой компрессии — хирургическое |
| Врожденная мальформация дыхательных путей (CPAM) | Порок развития с кистозной или аденоматозной перестройкой лёгочной ткани | Кистозные полости, выявляемые антенатально или после рождения; обычно нет внезапной плевральной линии | Дифференцируют с воздушной утечкой по характеру и локализации изменений; при симптомной форме требуется хирургическая коррекция |
| Напряжённый пневмоторакс | Одностороннее накопление воздуха под давлением с компрессией лёгкого и средостения | Резкое падение сатурации и гемодинамики, асимметрия грудной клетки, смещение средостения | Жизнеугрожающее состояние: немедленная декомпрессия, затем установка плеврального дренажа и уменьшение травмирующих параметров ИВЛ |
Профилактика воздушной утечки основана на щадящей вентиляции: применении минимально достаточных давлений, контроле дыхательных объёмов и постоянной оценке газового состава крови и клинического ответа. У новорождённых ультразвуковое исследование лёгких может быстро выявить отсутствие скольжения плевры и признаки пневмоторакса у постели пациента. При небольшом стабильном пневмотораксе возможно наблюдение, однако при нарастающей дыхательной или гемодинамической недостаточности требуется активная декомпрессия. После устранения утечки необходимо повторно оценить параметры вентиляции, чтобы предотвратить рецидив баротравмы.