2) закрытом переломе диафиза большеберцовой кости
3) переломе двух костей голени в средней трети
4) переломе малой берцовой кости
Правильный ответ связан с переломом проксимального метафиза большеберцовой кости у ребёнка. После консервативного лечения может развиться так называемый феномен Коузена (Cozen phenomenon) — прогрессирующая вальгусная деформация проксимального отдела голени, возникающая не сразу, а через несколько месяцев после травмы. Основой осложнения считают асимметричную стимуляцию роста медиальной части проксимальной зоны роста большеберцовой кости, нарушение медиальной метафизарной опоры и возможное интерпонирование надкостницы.
Первоначально положение отломков может быть удовлетворительным, однако по мере роста формируется отклонение голени кнаружи относительно бедра и стопы. Деформация обычно становится заметной через 5–15 месяцев, нередко достигает максимума в течение 1–2 лет и у детей младшего возраста частично подвергается спонтанному ремоделированию. Диагноз подтверждают рентгенографией обеих нижних конечностей в прямой проекции с оценкой механической оси, величины вальгусного угла и метафизарно-диафизарного угла большеберцовой кости.
Для диафизарных переломов большеберцовой кости или переломов обеих костей голени возможна деформация вследствие вторичного смещения и неправильной иммобилизации, но специфическая отсроченная вальгусная деформация, обусловленная ростом, наиболее характерна именно для проксимального метафиза большеберцовой кости. Изолированный перелом малоберцовой кости обычно не нарушает ось голени, поскольку основную нагрузку и направление роста определяет большеберцовая кость. Поэтому после консервативного лечения таких переломов необходим длительный рентгенологический контроль.
| Клиническая ситуация | Типичная деформация или осложнение | Механизм | Тактика контроля |
|---|---|---|---|
| Перелом проксимального метафиза большеберцовой кости | Отсроченный прогрессирующий вальгус — феномен Коузена | Асимметричный рост проксимальной зоны роста, нарушение медиальной опоры, влияние надкостницы | Осмотры и рентгенография в динамике в течение 12–24 месяцев |
| Перелом диафиза большеберцовой кости | Варусная или вальгусная деформация вследствие смещения отломков | Неправильная репозиция, вторичное смещение в гипсовой повязке, ротационная деформация | Ранний контроль положения отломков после наложения гипса |
| Перелом обеих костей голени в средней трети | Укорочение, угловая и ротационная деформация | Потеря стабильности костного каркаса голени, действие мышечной тяги | Контроль оси, длины и ротации; оценка кровообращения и иннервации |
| Изолированный перелом малоберцовой кости | Значимая осевая деформация встречается редко | Сохранение опорной функции большеберцовой кости | Исключение повреждения голеностопного сустава и межберцового синдесмоза |
| Рентгенологический критерий вальгусной деформации | Отклонение механической оси голени кнаружи | Изменение углового соотношения проксимального отдела большеберцовой кости | Прямая рентгенография всей нижней конечности с нагрузкой по показаниям |
| Небольшая стабильная деформация у ребёнка раннего возраста | Возможна спонтанная коррекция за счёт ремоделирования | Сохраняющийся потенциал роста и перестройка метафиза | Наблюдение при отсутствии прогрессирования и функциональных нарушений |
| Стойкая или прогрессирующая выраженная деформация | Нарушение оси конечности и перераспределение нагрузки в коленном суставе | Недостаточная спонтанная коррекция угловой деформации | Рассмотрение временной гемиепифизиодезии; при тяжёлой деформации — корригирующая остеотомия |
Профилактика осложнения включает точную репозицию, правильную моделировку гипсовой повязки и обязательное наблюдение после консолидации перелома. Даже при хорошем первичном положении отломков отсутствие ранней деформации не исключает последующего феномена Коузена. Решение о хирургической коррекции принимают с учётом возраста ребёнка, величины угла, динамики деформации и остаточного потенциала роста.