2) nonWNT/nonSHH
3) WNT
4) SHH c мутацией в гене TP53 (+)
К группе очень высокого риска относится SHH-активированный медуллобластомный вариант с мутацией TP53. Инактивация TP53 нарушает контроль клеточного цикла и апоптоз, что способствует геномной нестабильности, агрессивному росту опухоли и высокой вероятности рецидива. Особенно неблагоприятное значение этот признак имеет у детей старше 3 лет; также он может быть проявлением синдрома Ли—Фраумени, поэтому требуется оценка вероятности герминальной мутации.
Молекулярная классификация медуллобластом выделяет группы WNT, SHH и non-WNT/non-SHH, последняя из которых включает преимущественно молекулярные группы 3 и 4. WNT-опухоли обычно имеют наиболее благоприятный прогноз, а группа 4 характеризуется промежуточным риском, зависящим от метастазирования и других факторов. Наиболее неблагоприятным сочетанием является SHH-активация с мутацией TP53, которое выделяется в самостоятельную прогностическую категорию независимо от одной только гистологической картины.
Подтверждение диагноза основывается на комплексном молекулярном исследовании: определении активности сигнального пути SHH, выявлении мутаций TP53 методом секвенирования и, при необходимости, профилировании метилирования ДНК. Иммуногистохимическая экспрессия p53 может служить ориентиром, но не заменяет генетическое исследование. Риск также уточняют по возрасту, наличию метастазов, объёму остаточной опухоли и гистологическому варианту; при SHH/TP53-мутации обычно рассматривают максимально интенсивное риск-адаптированное лечение и наблюдение в рамках специализированных протоколов.
| Молекулярная группа | Ключевые признаки | Прогностическая характеристика |
|---|---|---|
| WNT | Активация WNT-сигналинга, часто мутации CTNNB1 и характерные изменения в гене APC | В большинстве случаев благоприятный прогноз при отсутствии дополнительных неблагоприятных факторов |
| SHH, TP53 дикого типа | Активация пути SHH; возможны изменения PTCH1, SUFU, SMO, амплификация MYCN | Гетерогенный риск; зависит от возраста, метастазов, амплификаций и других молекулярных признаков |
| SHH, TP53-мутантный | SHH-активация в сочетании с соматической или герминальной мутацией TP53 | Очень высокий риск, высокая вероятность прогрессирования и рецидива |
| Группа 3 | Non-WNT/non-SHH; нередко амплификация MYC, выраженная склонность к лептоменингеальному и спинальному метастазированию | Часто высокий риск, особенно при метастазах и амплификации MYC |
| Группа 4 | Non-WNT/non-SHH; часто обнаруживаются изменения числа хромосом, включая изохромосому 17q | Обычно промежуточный риск, который повышается при метастатическом процессе или остаточной опухоли |
| Классическая морфология | Может встречаться в разных молекулярных группах и не определяет биологический риск самостоятельно | Прогноз устанавливают только с учётом молекулярного подтипа и клинических факторов |
Таким образом, сама принадлежность к SHH-группе ещё не означает очень высокий риск: решающим неблагоприятным маркером является мутация TP53. Для окончательной стратификации необходима интеграция молекулярных, клинических и радиологических данных. При выявлении такой опухоли показано генетическое консультирование и обследование пациента и семьи по показаниям.