2) транслокационный
3) саркоматоидный
4) хромофобный
Светлоклеточный почечно-клеточный рак является наиболее распространённым вариантом у взрослых и составляет примерно 70–80% всех почечно-клеточных карцином. Опухоль обычно построена из альвеолярных, ацинарных или солидных гнёзд клеток со светлой цитоплазмой, содержащей липиды и гликоген; между гнёздами располагается густая сеть тонкостенных синусоидных сосудов. Светлый вид цитоплазмы особенно хорошо выявляется после стандартной фиксации вследствие вымывания жировых компонентов.
Ключевым молекулярным механизмом служит инактивация опухолевого супрессора VHL на коротком плече 3-й хромосомы. В норме белок VHL участвует в деградации гипоксия-индуцируемых факторов HIF, а при его утрате HIF-2α стабилизируется даже при нормальном содержании кислорода. Это приводит к усилению транскрипции генов VEGF, PDGF и других факторов, стимулирующих ангиогенез и рост опухоли. В иммуногистохимическом исследовании типичны ядерная экспрессия PAX8, диффузная мембранная экспрессия CAIX, обычно отрицательная или очаговая экспрессия CK7; при сложной дифференциальной диагностике дополнительно оцениваются CD10 и другие маркеры почечной дифференцировки.
У детей большинство злокачественных опухолей почки составляет нефробластома (опухоль Вильмса), которая не относится к почечно-клеточному раку. Если сравнивать именно варианты RCC, у детей и подростков относительно чаще встречаются транслокационные опухоли семейства MiT, связанные с перестройками генов TFE3 или TFEB. Хромофобный вариант у взрослых встречается значительно реже, а саркоматоидный компонент представляет не самостоятельный гистологический тип, а высокозлокачественную дедифференцировку исходной карциномы.
| Опухоль | Типичный возраст и частота | Основные морфологические признаки | Молекулярные и иммуногистохимические особенности | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|---|
| Светлоклеточный RCC | Преимущественно взрослые; около 70–80% RCC | Светлые клетки в альвеолярных или ацинарных гнёздах, выраженная капиллярная сеть | Инактивация VHL, нарушения 3p; CAIX диффузно положительный, CK7 обычно отрицательный или очаговый | Наиболее частый вариант; возможны наследственные формы при синдроме фон Гиппеля—Линдау |
| Папиллярный RCC | Взрослые; примерно 10–15% | Сосочковые или тубулярные структуры, нередко пенистые макрофаги | Возможны изменения MET и трисомии 7-й и 17-й хромосом; CK7 и AMACR часто положительны | Дифференцируется от транслокационных и светлоклеточных опухолей по архитектуре и профилю маркеров |
| Хромофобный RCC | Взрослые; около 5–7% | Крупные бледные клетки, выраженные клеточные контуры, перинуклеарные просветления | Часто диффузная экспрессия CK7 и CD117; характерны множественные хромосомные потери | Обычно имеет более благоприятный прогноз, чем светлоклеточный RCC при сопоставимой стадии |
| Транслокационный RCC семейства MiT | Особенно характерен для детей и подростков, но встречается и у взрослых | Сосочковые, гнёздные или смешанные структуры; клетки могут быть светлыми или эозинофильными | Перестройки TFE3 или TFEB; ядерная экспрессия соответствующего белка, подтверждение методом FISH или секвенирования | Важен при опухоли почки у молодого пациента и при необычной морфологии |
| Саркоматоидная дедифференцировка | Возможна при любом возрасте и любом подтипе RCC | Веретеноклеточные или полиморфные клетки, некроз, высокая митотическая активность | Признак утраты эпителиальной дифференцировки, а не отдельная опухоль; обычно соответствует высокой степени злокачественности | Связана с агрессивным течением и неблагоприятным прогнозом |
| Нефробластома (опухоль Вильмса) | Преимущественно дети раннего возраста; наиболее частая злокачественная опухоль почки у детей | Классическая трифазная структура: бластемный, эпителиальный и стромальный компоненты | Могут выявляться изменения WT1 и 11p; WT1 экспрессируется в бластемном компоненте | Не является почечно-клеточным раком и должна рассматриваться отдельно от RCC |
Определение светлоклеточного варианта основывается на совокупности морфологии, иммунного профиля и, при необходимости, молекулярного исследования. Гистологический подтип оценивают вместе с ядерной степенью по WHO/ISUP, стадией TNM и наличием саркоматоидных или рабдоидных изменений. Эти параметры влияют на прогноз и выбор системного лечения, включая ингибиторы VEGF-сигналинга и иммунные препараты. У детей и подростков необычная морфология или транслокационная опухоль служат основанием для обязательного поиска генетической перестройки.