2) повреждение трахеи
3) жировая эмболия (+)
4) поражение возвратного гортанного нерва
Жировая эмболия не относится к типичным осложнениям операций на щитовидной железе, поскольку при таком вмешательстве обычно отсутствует источник значительного поступления жировых микрочастиц в кровоток. Классический механизм жировой эмболии связан с повреждением костного мозга при переломах длинных трубчатых костей, ортопедических операциях и интрамедуллярном остеосинтезе; значительно реже она возникает при обширной травме мягких тканей или липосакции.
Клинически значимый жировой эмболический синдром обычно развивается через 12–72 часа после провоцирующего события и проявляется сочетанием острой дыхательной недостаточности, неврологических нарушений и петехиальной сыпи. Диагноз является преимущественно клиническим: специфического лабораторного теста нет, а обнаружение жировых капель в крови или моче не обладает достаточной диагностической точностью. При церебральной форме на МРТ головного мозга может выявляться характерный паттерн звёздного неба , а в общем анализе крови нередко отмечаются анемия и тромбоцитопения.
Для операций на щитовидной железе гораздо более закономерны осложнения, обусловленные анатомической близостью трахеи, возвратных гортанных нервов, крупных сосудов и околощитовидных желёз. Поэтому кровотечение, повреждение трахеи и поражение возвратного гортанного нерва имеют прямую анатомо-хирургическую связь с вмешательством, тогда как жировая эмболия — нет. Редкое поступление воздуха в венозное русло при повреждении крупных вен шеи следует отличать от жировой эмболии: это другой патогенетический процесс.
| Осложнение | Механизм | Основные проявления | Диагностическая оценка и тактика |
|---|---|---|---|
| Послеоперационное кровотечение | Повреждение сосудов щитовидной железы или недостаточный гемостаз | Быстро увеличивающаяся гематома шеи, боль, дисфагия, стридор, нарастающая дыхательная недостаточность | Немедленная оценка дыхательных путей; при компрессии — срочное вскрытие раны и хирургический гемостаз |
| Повреждение трахеи | Прямая травма стенки трахеи, особенно при выраженном спаечном процессе или инвазивной опухоли | Подкожная эмфизема, пневмомедиастинум, кашель, утечка воздуха, дыхательные нарушения | Бронхоскопия и КТ по показаниям; лечение зависит от размера дефекта и стабильности дыхательных путей |
| Поражение возвратного гортанного нерва | Пересечение, тракция, компрессия или термическое повреждение нерва | Осиплость, слабость голоса, неэффективный кашель; при двустороннем поражении — стридор и риск острой обструкции | Ларингоскопия с оценкой подвижности голосовых складок; при двусторонней дисфункции требуется обеспечение проходимости дыхательных путей |
| Гипокальциемия | Повреждение, удаление или ишемия околощитовидных желёз | Парестезии, мышечные спазмы, симптомы Хвостека и Труссо, удлинение интервала QT | Определение ионизированного кальция и паратгормона; назначение препаратов кальция и активных метаболитов витамина D |
| Тиреотоксический криз | Высвобождение тиреоидных гормонов у пациента с некомпенсированным тиреотоксикозом | Гипертермия, тахикардия, возбуждение или делирий, рвота, сердечная недостаточность | Клиническая диагностика с оценкой тяжести; интенсивная терапия, β-адреноблокада, тиреостатики и глюкокортикоиды |
| Жировой эмболический синдром | Поступление жировых микрочастиц, преимущественно из костномозгового содержимого, в микроциркуляцию | Гипоксемия, диффузные инфильтраты в лёгких, спутанность сознания, петехии; обычно отсроченное начало | Клиническая диагностика по совокупности признаков; лечение поддерживающее — кислородотерапия, ИВЛ и интенсивное наблюдение |
Таким образом, жировая эмболия возможна в хирургической практике в целом, но для тиреоидэктомии не является характерным осложнением. При внезапном ухудшении дыхания после операции на шее в первую очередь исключают компрессирующую гематому, повреждение трахеи, ларингеальную обструкцию и двустороннюю дисфункцию возвратных нервов. Подозрение на жировой эмболический синдром возникает при сочетании гипоксемии, неврологических симптомов и петехий, особенно при наличии соответствующей травмы или ортопедического вмешательства в анамнезе.