2) ифосфамид (+)
3) цисплатин
4) доксорубицин
Ифосфамид способен вызывать геморрагический цистит вследствие образования уротоксичного метаболита акролеина. Акролеин выводится почками, концентрируется в моче и повреждает уротелий мочевого пузыря, вызывая воспаление, эрозии и кровоточивость слизистой. Риск повышается при больших суммарных дозах, недостаточной гидратации и редком опорожнении мочевого пузыря.
Клинические проявления включают учащённое и болезненное мочеиспускание, императивные позывы, боли над лоном и гематурию — от микроскопической до макроскопической с образованием сгустков. Диагноз основывается на выявлении эритроцитов в общем анализе мочи и исключении инфекции, тромбоцитопении, нефролитиаза и опухолевого поражения мочевых путей; при тяжёлом или сохраняющемся кровотечении применяют ультразвуковое исследование, урологическое обследование и, по показаниям, цистоскопию.
Профилактика токсического поражения включает достаточную инфузионную нагрузку, регулярное опорожнение мочевого пузыря и введение месны. Месна содержит тиольную группу, связывает акролеин в моче и снижает его контакт с уротелием. При развитии выраженной гематурии необходимы отмена или коррекция уротоксичной терапии, интенсивная гидратация, контроль показателей крови, удаление сгустков и промывание мочевого пузыря; при осложнённом течении требуется участие уролога.
| Фактор или препарат | Основной механизм поражения | Типичные клинические признаки | Подход к дифференциальной оценке и профилактике |
|---|---|---|---|
| Ифосфамид | Образование акролеина и прямое повреждение уротелия | Дизурия, учащённое мочеиспускание, микрогематурия или макрогематурия | Общий анализ мочи, посев при подозрении на инфекцию; месна, гипергидратация, частое мочеиспускание |
| Циклофосфамид | Также образует акролеин и может вызывать лекарственный геморрагический цистит | Клиническая картина сходна с поражением на фоне ифосфамида | Профилактика аналогична: месна и адекватная гидратация |
| Винкристин | Ингибирование микротрубочек и нейротоксическое действие | Периферическая нейропатия, парез кишечника, запор; геморрагический цистит не является характерной токсичностью | Оценивают неврологический статус и функцию кишечника, а не только наличие гематурии |
| Цисплатин | Преимущественно нефротоксичность, ототоксичность и электролитные нарушения | Снижение функции почек, гипомагниемия, шум в ушах или снижение слуха | Контроль креатинина, диуреза и электролитов; уротелиальное кровотечение не является ведущим эффектом |
| Доксорубицин | Ингибирование топоизомеразы II и образование свободных радикалов | Кардиомиопатия, миелосупрессия, мукозит, алопеция | Оценка фракции выброса и общего анализа крови; специфическая профилактика геморрагического цистита не требуется |
| Лабораторное подтверждение | Повреждение слизистой сопровождается выходом эритроцитов в мочу | Эритроцитурия, иногда протеинурия; при тяжёлом течении — сгустки и снижение гемоглобина | Необходимо исключить бактериурию, коагулопатию, тромбоцитопению и механическую обструкцию сгустками |
Таким образом, ифосфамид относится к препаратам с выраженной дозозависимой уротоксичностью. Наличие гематурии у ребёнка во время или вскоре после курса требует немедленной оценки тяжести состояния и проходимости мочевых путей. Месна предупреждает повреждение, но не заменяет достаточную гидратацию и мониторинг анализа мочи. При тяжёлой геморрагии лечение проводят совместно детским онкологом и урологом.