2) двустороннем вывихе височно-нижнечелюстного сустава (+)
3) одностороннем переломе мыщелкового отростка
4) двустороннем переломе нижней челюсти в области премоляров
Открытый прикус и выдвижение подбородка кпереди являются характерными признаками двустороннего переднего вывиха височно-нижнечелюстного сустава. При этом оба мыщелковых отростка смещаются кпереди и оказываются перед суставными бугорками, обычно вследствие чрезмерного открывания рта и спазма латеральных крыловидных мышц. Нижняя челюсть фиксируется в выдвинутом и опущенном положении, поэтому больной не может сомкнуть зубы, рот остается открытым, а подбородок приобретает прогнатическое положение.
Формирование переднего открытого прикуса связано с изменением положения и ротацией нижней челюсти: передние зубы утрачивают контакт, тогда как степень контакта боковых зубов может варьировать. Клинически также отмечаются боль в преаурикулярной области, нарушение речи, слюнотечение, невозможность активного закрывания рта и западение в области суставных впадин; при пальпации мыщелковые головки определяются кпереди от суставных бугорков. Для подтверждения диагноза используют ортопантомографию или, предпочтительно при сложной травме, компьютерную томографию, позволяющую оценить положение мыщелков и исключить перелом.
| Состояние | Положение мыщелкового отростка | Изменение прикуса | Положение подбородка и дополнительные признаки |
|---|---|---|---|
| Двусторонний передний вывих ВНЧС | Оба мыщелка находятся кпереди от суставных бугорков | Передний открытый прикус, невозможность сомкнуть зубы | Подбородок смещен кпереди; рот фиксирован в открытом положении |
| Односторонний передний вывих ВНЧС | Кпереди смещен один мыщелок | Асимметричное нарушение окклюзии, возможен перекрестный прикус | Асимметрия лица и отклонение подбородка; открывание рта резко ограничено |
| Двусторонний перелом мыщелковых отростков | Мыщелковые отростки укорочены или фрагментированы, возможна дислокация отломков | Передний открытый прикус часто сочетается с преждевременным контактом боковых зубов | Подбородок обычно смещен кзади; характерны боль, отек и патологическая подвижность |
| Односторонний перелом мыщелкового отростка | Поврежден один мыщелковый отросток | Одностороннее нарушение окклюзии, возможен открытый прикус на противоположной стороне | Подбородок обычно отклоняется в сторону повреждения; ограничены движения в суставе |
| Двусторонний перелом нижней челюсти в области премоляров | Мыщелки могут сохранять положение в суставных впадинах | Нарушение прикуса обусловлено смещением переднего фрагмента и болезненностью | Возможны подвижность и ступенька костных отломков; фиксированное открывание рта не является типичным |
| Рентгенологическая верификация вывиха | Мыщелковые головки визуализируются вне суставных впадин, кпереди от суставных бугорков | Окклюзионные изменения соответствуют клинической картине | Отсутствие линии перелома подтверждает изолированный вывих; КТ уточняет анатомию |
Таким образом, сочетание фиксированно открытого рта, переднего открытого прикуса и выступающего подбородка наиболее типично именно для двустороннего переднего вывиха ВНЧС. Изолированный вывих требует дифференциации с двусторонним переломом мыщелковых отростков, поскольку при переломе подбородок чаще смещается кзади и выявляются признаки костного повреждения. После исключения перелома лечение заключается в своевременном ручном вправлении вывиха с адекватным обезболиванием, последующем ограничении широкого открывания рта и щадящей нагрузке на сустав.