2) девитальная ампутация
3) высокая ампутация (+)
4) девитальная экстирпация
Предпочтительна высокая ампутация, поскольку при хроническом гангренозном пульпите коронковая часть пульпы обычно некротизирована, тогда как в апикальной части корневой пульпы у зуба с незавершённым формированием корня может сохраняться жизнеспособная ткань. Во время вмешательства удаляют некротизированные и инфицированные участки, сохраняя жизнеспособную пульпу в апикальной зоне, которую изолируют биосовместимым материалом на основе кальций-силикатного цемента или гидроксида кальция.
Основная биологическая цель метода — сохранение условий для апексогенеза, то есть дальнейшего физиологического формирования корня и закрытия верхушки зуба. Жизнеспособная апикальная пульпа и клетки в области гертвиговского эпителиального корневого влагалища обеспечивают отложение дентина, утолщение стенок корня и постепенное формирование апикального барьера. Это особенно важно для предупреждения перелома тонких стенок корня и облегчения последующего эндодонтического лечения.
Решение в пользу высокой ампутации основывается на сочетании клинических и рентгенологических критериев: открытая верхушка корня, недостаточная длина и тонкие стенки корня, отсутствие выраженного периапикального очага, а также возможность получить контролируемое кровотечение из оставшейся пульпы после удаления изменённых тканей. Полное удаление пульпы при экстирпации лишает зуб потенциала к продолжению развития, а применение девитализирующих средств не обеспечивает сохранения апикальной пульпы и может повреждать периодонт.
| Критерий | Значение для выбора метода |
|---|---|
| Степень формирования корня | Открытая верхушка, укороченный корень и тонкие стенки указывают на необходимость сохранения апикальной пульпы. |
| Состояние коронковой пульпы | Некроз и гангренозное распадение коронковой части требуют её удаления вместе с инфицированными тканями. |
| Состояние апикальной пульпы | Сохранение жизнеспособной ткани подтверждается появлением контролируемого кровотечения после ампутации патологически изменённой пульпы. |
| Рентгенологическая картина | Отсутствие значимого расширения периодонтальной щели и очага деструкции в периапикальной области поддерживает органосохраняющую тактику. |
| Биологическая цель | Поддержание апексогенеза, продолжение роста корня, утолщение его стенок и физиологическое закрытие верхушки. |
| Полная экстирпация пульпы | Устраняет источник инфекции, но прекращает развитие корня; при открытой верхушке возрастает риск слабости стенок и осложнений пломбирования канала. |
| Признаки непригодности ампутации | Некроз всей корневой пульпы, гнойное отделяемое, отсутствие кровотечения или выраженный периапикальный очаг требуют методов лечения незрелого некротического зуба, включая апексификацию или регенеративную эндодонтию. |
После высокой ампутации необходимы герметичная коронковая реставрация и динамическое рентгенологическое наблюдение. Оценивают отсутствие боли, отёка и признаков апикального периодонтита, а также продолжение удлинения корня и закрытие верхушки. При сохранении симптомов или выявлении периапикальных изменений тактика пересматривается с учётом состояния корневой пульпы.