2) 40-60 (+)
3) 90-120
4) 30-20
Автоматизм атриовентрикулярного соединения в норме составляет примерно 40–60 импульсов в минуту. Атриовентрикулярный узел относится к латентным водителям ритма: его собственная частота ниже, чем у синусового узла, поэтому в обычных условиях он подавляется более быстрым синусовым ритмом. Клетки АВ-узла способны к спонтанной диастолической деполяризации, что обеспечивает резервный ритм при нарушении образования или проведения синусовых импульсов.
При отсутствии синусовой активности или при блокаде проведения импульса к желудочкам возникает узловой замещающий ритм с частотой 40–60 в минуту. На электрокардиограмме обычно регистрируются узкие комплексы QRS, поскольку возбуждение распространяется на желудочки по нормально функционирующей системе Гиса—Пуркинье; зубец P может отсутствовать, сливаться с QRS или быть отрицательным в нижних отведениях при ретроградном возбуждении предсердий. Более высокая частота характерна для синусового или ускоренного узлового ритма, а частота около 20–40 в минуту — для дистального, идиовентрикулярного источника автоматизма.
| Источник импульса | Ориентировочная частота, уд/мин | Типичная ЭКГ-картина | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Синусовый узел | 60–100 | Положительный зубец P перед каждым комплексом QRS, стабильный интервал PR | Основной водитель ритма в норме |
| Атриовентрикулярный узел и АВ-соединение | 40–60 | Узкий QRS; зубец P отсутствует, скрыт в QRS или ретроградный | Замещающий узловой ритм при угнетении синусового узла или нарушении АВ-проведения |
| Ускоренный узловой ритм | 60–100 | Признаки узлового ритма при частоте выше обычной частоты автоматизма АВ-соединения | Возможен при ишемии, интоксикации дигоксином, после операций на сердце, при повышении симпатической активности |
| Пароксизмальная или не-пароксизмальная узловая тахикардия | Более 100 | Регулярный узкий QRS, ретроградные или неразличимые зубцы P | Может быть обусловлена повышенным автоматизмом или механизмом re-entry |
| Система Гиса—Пуркинье | Около 20–40 | Замещающий ритм с широкими комплексами QRS | Более дистальный и менее надежный источник импульсов при выраженной брадикардии или полной АВ-блокаде |
| Идиовентрикулярный ритм | 20–40 | Широкие деформированные QRS, предсердная и желудочковая активность могут быть независимыми | Указывает на угнетение вышележащих водителей ритма или тяжелое нарушение проведения |
| Влияние вегетативной нервной системы | Изменяет базовую частоту | Вагус снижает автоматизм и проведение, симпатическая активация их ускоряет | Объясняет вариабельность частоты и зависимость ритма от состояния пациента |
Следовательно, диапазон 40–60 уд/мин соответствует физиологической частоте импульсации АВ-узла и АВ-соединения. При выявлении такого ритма необходимо оценивать наличие синусовых зубцов P, ширину QRS и связь между предсердной и желудочковой активностью. Гемодинамическая нестабильность, обмороки или признаки полной АВ-блокады требуют неотложной оценки и решения вопроса о временной или постоянной электрокардиостимуляции.