2) прогрессивное удлинение интервалов PR перед выпадением комплекса QRS
3) постоянство интервала PR перед выпадением комплекса QRS (+)
4) укорочение интервала PR перед выпадением комплекса QRS
При атриовентрикулярной блокаде II степени типа Мобитц II интервалы PR (PQ) в проведённых сердечных циклах остаются постоянными, после чего внезапно выпадает очередной комплекс QRS. Зубцы P при этом продолжают регистрироваться с сохранением предсердного ритма, однако один из импульсов не проводится к желудочкам. Таким образом, ключевой электрокардиографический признак — внезапное выпадение QRS без предварительного прогрессивного удлинения PR.
В основе нарушения обычно лежит периодическая блокада проведения на уровне пучка Гиса или его ножек, то есть дистальнее атриовентрикулярного узла. Поражение системы Гиса–Пуркинье носит характер всё или ничего : проведённые импульсы проходят с одинаковым временем AV-проведения, а отдельные импульсы внезапно блокируются. Комплексы QRS нередко расширены вследствие сопутствующей внутрижелудочковой блокады, однако нормальная ширина QRS не исключает диагноз.
От типа Мобитц I данное состояние отличается отсутствием постепенного увеличения PR перед паузой. Блокада Мобитц II имеет неблагоприятный прогноз, поскольку может внезапно прогрессировать до высокоградусной или полной AV-блокады с выраженной брадикардией и синкопальными состояниями.
| Вариант нарушения AV-проведения | Изменение PR | Особенности QRS и ритма | Типичный уровень блокады | Клиническое значение |
|---|---|---|---|---|
| AV-блокада I степени | PR постоянно удлинён, но каждый зубец P проводится | Выпадений QRS нет; ритм желудочков регулярный | Чаще AV-узел | Обычно бессимптомное состояние, тактика зависит от причины |
| Мобитц I (периоды Венкебаха) | Последовательное удлинение PR перед выпадением QRS | После паузы цикл проведения обычно начинается заново | Преимущественно AV-узел | Чаще доброкачественнее; возможна связь с ваготонией и лекарствами |
| Мобитц II | PR в проведённых комплексах постоянен; выпадение QRS возникает внезапно | Непроведённый зубец P без последующего QRS; QRS часто широкий | Пучок Гиса и система Гиса–Пуркинье | Высокий риск прогрессирования; требует оценки показаний к электрокардиостимуляции |
| AV-блокада 2:1 | Каждый второй зубец P не проводится; оценить динамику PR невозможно | Соотношение P:QRS равно 2:1; комплексы могут быть узкими или широкими | Может быть узловым или инфра-His | Нельзя надёжно отнести к Мобитц I или II только по одной записи |
| Высокоградусная AV-блокада | Проводится лишь каждый третий и более редкий импульс | Несколько последовательных зубцов P не сопровождаются QRS | Чаще дистальная проводящая система | Выраженная брадикардия и высокий риск нестабильности гемодинамики |
| Полная AV-блокада | Связь между P и QRS отсутствует | Предсердный и желудочковый ритмы независимы; возникает замещающий ритм | Полное нарушение проведения через AV-соединение | Неотложное состояние, часто требующее временной и постоянной стимуляции |
При выявлении Мобитц II необходимо исключить обратимые причины: ишемию миокарда, действие β-адреноблокаторов, недигидропиридиновых антагонистов кальция, дигоксина и электролитные нарушения. Даже при отсутствии симптомов такая блокада рассматривается как потенциально опасная, особенно при широких комплексах QRS или структурном заболевании сердца. При подтверждённой инфра-His блокаде основным методом профилактики синкопе и внезапного ухудшения проведения является имплантация постоянного электрокардиостимулятора согласно клиническим рекомендациям.