2) левопредсердного (+)
3) правопредсердного
4) нижнепредсердного
Отмеченный вариант соответствует левопредсердному эктопическому ритму. При его возникновении импульс формируется не в синусовом узле, а в миокарде левого предсердия и распространяется преимущественно слева направо. В отведении V1 это создает характерную двухкомпонентную морфологию зубца P: округлую положительную начальную часть (купол ) и узкую заостренную отрицательную конечную часть (шпиль ).
Форма купол и шпиль , или щит и меч , является признаком необычного направления внутрипредсердной деполяризации. Для синусового ритма в V1 также возможен двухфазный зубец P, однако его контуры обычно более плавные, без характерного сочетания округлой и острой частей. Диагноз подтверждают по 12-канальной ЭКГ: патологически измененный зубец P должен повторяться перед комплексом QRS, иметь устойчивую связь с ним; комплекс QRS чаще остается узким, а интервал P–Q может быть нормальным или несколько укороченным.
Дополнительными признаками левопредсердного происхождения импульса могут быть инверсия или двухфазность зубца P в I и aVL, а также отклонение электрической оси P. Отрицательные зубцы P в нижних отведениях более типичны для нижнепредсердной локализации, поэтому одной только полярности в II, III и aVF недостаточно для определения источника ритма. Окончательная оценка проводится с учетом всей морфологии P в стандартных и грудных отведениях.
| Критерий | Синусовый ритм | Левопредсердный ритм | Правопредсердный ритм | Нижнепредсердный ритм |
|---|---|---|---|---|
| Источник импульса | Синусовый узел | Эктопический очаг в левом предсердии | Эктопический очаг в правом предсердии | Очаг в нижних отделах предсердий |
| Зубец P в V1 | Обычно плавный, двухфазный: положительная, затем отрицательная часть | Купол и шпиль : округлая положительная часть с последующей острой отрицательной | Морфология вариабельна, специфического купола и шпиля нет | Морфология вариабельна, зависит от стороны и уровня очага |
| Зубец P в I и aVL | Положительный | Нередко отрицательный или двухфазный | Чаще положительный, но возможны изменения при низкой локализации очага | Вариабельный |
| Зубец P в II, III, aVF | Положительный | Может быть положительным или измененным в зависимости от уровня очага | Вариабельный | Часто отрицательный вследствие каудокраниального распространения возбуждения |
| Интервал P–Q | Обычно 0,12–0,20 с | Нормальный или несколько укороченный | Нормальный либо укороченный | Нередко укороченный, но не является обязательным признаком |
| Комплекс QRS | Обычно узкий | Обычно узкий при нормальном проведении по желудочкам | Обычно узкий | Обычно узкий |
Таким образом, решающим признаком является не частота сердечных сокращений, а специфическая морфология зубца P и ее сочетание с другими отведениями. Признак купол и шпиль следует отличать от признаков увеличения левого предсердия, при котором чаще выявляются расширение зубца P и глубокая конечная отрицательная часть в V1. Интерпретация должна выполняться по полной 12-канальной записи с обязательной оценкой положения электродов и последовательности P–QRS.