2) поверхностную бедренную артерию
3) заднюю большеберцовую артерию (+)
4) наружную подвздошную и общую бедренную артерии
При окклюзии передней большеберцовой артерии в средней трети голени дистальный кровоток может поддерживаться за счёт анастомозов с задней большеберцовой артерией. Между бассейнами существуют мышечные и перфорантные ветви, а в нижней трети голени и вокруг голеностопного сустава формируется разветвлённая сеть лодыжечных, пяточных и тыльно-подошвенных анастомозов. По этим путям кровь из бассейна задней большеберцовой артерии поступает в дистальный сегмент передней большеберцовой артерии и далее в артерию тыла стопы.
Именно поэтому задняя большеберцовая артерия рассматривается как основной источник коллатеральной компенсации при данном уровне поражения. При относительно сохранённой компенсации пульсация на задней большеберцовой артерии может определяться, тогда как пульс на артерии тыла стопы ослаблен или отсутствует; при нагрузке возможны перемежающаяся хромота, похолодание и бледность стопы. Дуплексное сканирование выявляет отсутствие кровотока в зоне окклюзии, дистальную реконституцию потока через коллатерали и обычно низкоамплитудный монофазный спектр в артериях ниже препятствия.
| Признак или путь компенсации | Характеристика | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Основной источник коллатералей | Задняя большеберцовая артерия, проходящая в заднем фасциальном ложе голени | Сохраняет кровоснабжение дистальных отделов при окклюзии передней большеберцовой артерии |
| Межартериальные связи | Мышечные и перфорантные ветви между бассейнами передней и задней большеберцовых артерий | Обеспечивают обход препятствия и дистальную реконституцию кровотока |
| Анастомозы у голеностопного сустава | Передняя и задняя лодыжечные, пяточные и тыльно-подошвенные сосудистые сети | Поддерживают кровоснабжение тыла стопы и пальцев |
| Пульсовые признаки | Ослабление или отсутствие пульса на артерии тыла стопы при сохранённой пульсации задней большеберцовой артерии | Характерно для преимущественного поражения передней большеберцовой артерии, но требует инструментального подтверждения |
| Дуплексное исследование | Дефект цветового картирования и спектрального сигнала в зоне окклюзии, снижение скоростей и монофазный поток дистальнее | Позволяет определить уровень поражения и путь коллатерального заполнения |
| Проксимальные источники | Подколенная и поверхностная бедренная артерии могут участвовать в общей коллатеральной сети через коленные ветви | Имеют вспомогательное, а не основное значение при окклюзии передней большеберцовой артерии в средней трети |
| Степень компенсации | При развитых коллатералях кровоток в покое может быть достаточным, но ограничиваться при физической нагрузке | Объясняет сочетание сохранной жизнеспособности тканей с симптомами нагрузочной ишемии |
Выраженность симптомов зависит не только от протяжённости окклюзии, но и от скорости её формирования: при хроническом процессе коллатерали успевают развиться, а при острой эмболии компенсация может быть недостаточной. Для оценки гемодинамической значимости используют лодыжечно-плечевой индекс, пальце-плечевой индекс и дуплексное сканирование; при кальцинозе артерий предпочтительнее ориентироваться на пальцевые давления и визуализацию. При критической ишемии требуется срочная оценка возможности эндоваскулярной или хирургической реваскуляризации с учётом проходимости задней большеберцовой артерии и дистального русла.