2) депрессия сегмента ST
3) увеличение общего количества желудочковых экстрасистол в 1,5 раза
4) удлинение интервала QT (+)
Удлинение интервала QT при терапии кордароном (амиодароном) отражает замедление реполяризации желудочков и является электрокардиографическим признаком потенциального проаритмогенного действия препарата. Амиодарон блокирует калиевые токи, преимущественно быстрый компонент delayed rectifier current (IKr), а также влияет на натриевые и кальциевые каналы. В результате увеличиваются длительность потенциала действия и эффективный рефрактерный период миокарда, что проявляется увеличением QT и QTc на холтеровской записи.
Наиболее опасное последствие чрезмерного удлинения реполяризации — ранние постдеполяризации и желудочковая тахикардия типа пируэт (torsades de pointes). При интерпретации холтеровского мониторирования оценивают QT с поправкой на частоту сердечных сокращений; клинически значимыми маркерами повышенного риска обычно считают QTc более 500 мс или его увеличение более чем на 60 мс по сравнению с исходным уровнем. Риск возрастает при брадикардии, гипокалиемии, гипомагниемии, сочетании с другими препаратами, удлиняющими QT, и наличии структурного заболевания сердца.
Альтернация зубца T указывает на электрическую нестабильность и также может быть фактором риска желудочковых аритмий, но не является основным специфическим критерием проаритмии амиодарона. Депрессия сегмента ST преимущественно свидетельствует об ишемии или нарушениях реполяризации и не позволяет самостоятельно связать изменения с проаритмогенным эффектом препарата. Увеличение числа желудочковых экстрасистол неспецифично и может отражать вариабельность аритмии, поэтому наиболее обоснованным ответом является удлинение QT.
| Показатель холтеровского мониторирования | Основное диагностическое значение | Связь с проаритмией амиодарона |
|---|---|---|
| Удлинение QTc | Замедление желудочковой реполяризации | Прямой маркер лекарственного влияния и повышенного риска torsades de pointes |
| QTc более 500 мс | Выраженное увеличение длительности реполяризации | Ассоциируется с существенным повышением риска полиморфной желудочковой тахикардии |
| Рост QTc более чем на 60 мс от исходного значения | Значимое изменение под влиянием терапии | Требует оценки дозы, электролитов, сопутствующих препаратов и клинической ситуации |
| Желудочковая тахикардия типа пируэт | Полиморфная тахикардия на фоне удлинённого QT | Наиболее характерное клиническое проявление связанной с QT проаритмии |
| Альтернация зубца T | Чередование амплитуды или морфологии T в последовательных комплексах | Маркер электрической нестабильности, но не специфический признак действия амиодарона |
| Депрессия сегмента ST | Возможный признак ишемии миокарда или неспецифических нарушений реполяризации | Не является самостоятельным критерием проаритмогенного эффекта кордарона |
| Увеличение числа желудочковых экстрасистол | Изменение частоты эктопической активности | Неспецифично и не заменяет оценку QTc и эпизодов желудочковой тахикардии |
При выявлении выраженного удлинения QT необходимо повторно оценить электролитный состав крови, функцию почек и печени, частоту сердечных сокращений и лекарственные взаимодействия. Сам по себе амиодарон реже вызывает torsades de pointes, чем многие антиаритмики III класса, несмотря на удлинение QT, однако риск не является нулевым. Особенно настораживает сочетание увеличенного QTc с желудочковыми экстрасистолами, парными комплексами или пробежками полиморфной тахикардии. Тактика определяется величиной QTc, клиническими проявлениями и соотношением пользы и риска антиаритмической терапии.