2) выскальзывающие комплексы
3) экстрасистолы (+)
4) эктопические ритмы
Экстрасистолы — это преждевременные сокращения сердца или отдельных его отделов, возникающие под влиянием импульса из эктопического очага, то есть участка миокарда или проводящей системы, расположенного вне синусового узла. Основными электрофизиологическими механизмами являются повышенный автоматизм, триггерная активность и циркуляция волны возбуждения по механизму re-entry. В зависимости от локализации очага выделяют предсердные, атриовентрикулярные и желудочковые экстрасистолы.
На электрокардиограмме экстрасистола определяется как преждевременно появившийся комплекс по сравнению с ожидаемым синусовым сокращением. При предсердной форме перед комплексом QRS может регистрироваться изменённый зубец P′, при узловой экстрасистоле зубец P обычно отсутствует либо располагается после QRS, а желудочковая экстрасистола характеризуется широким деформированным комплексом QRS длительностью обычно не менее 0,12 с, отсутствием предшествующего синусового зубца P и дискордантными изменениями сегмента ST и зубца T. После экстрасистолы нередко возникает компенсаторная пауза, субъективно ощущаемая как перебой или кратковременная остановка сердца.
От других нарушений ритма экстрасистолы отличает именно преждевременность сокращения. Выскальзывающий комплекс появляется не раньше, а позже ожидаемого импульса при временном угнетении активности синусового узла или блокады проведения; эктопический ритм представляет собой более длительную последовательность сокращений из внесинусового очага. При фибрилляции предсердий отсутствуют организованные зубцы P и наблюдается нерегулярный желудочковый ритм, тогда как отдельная экстрасистола является единичным или повторяющимся преждевременным комплексом.
| Нарушение ритма | Источник импульса | Ключевые диагностические признаки |
|---|---|---|
| Предсердная экстрасистола | Эктопический очаг в миокарде предсердий | Преждевременный изменённый P′, обычно узкий QRS; возможна аберрантная внутрижелудочковая проводимость |
| Атриовентрикулярная экстрасистола | АВ-соединение | Преждевременный узкий QRS; зубец P отсутствует, инвертирован и может располагаться перед QRS, сливаться с ним или следовать после него |
| Желудочковая экстрасистола | Эктопический очаг в желудочках | Ранний широкий деформированный QRS ≥ 0,12 с, обычно без предшествующего P; часто сопровождается полной компенсаторной паузой |
| Фибрилляция предсердий | Множественные хаотичные предсердные волны | Нет организованных зубцов P, имеются волны f; интервалы R–R нерегулярны, отсутствует единичный преждевременный комплекс как основной признак |
| Выскальзывающий комплекс | Замещающий очаг при паузе синусового ритма | Возникает позже ожидаемого сокращения; интервал до комплекса удлинён, что отличает его от экстрасистолы |
| Эктопический ритм | Стабильно функционирующий внесинусовый водитель ритма | Серия последовательных сокращений с повторяющейся морфологией и частотой, а не отдельное преждевременное сокращение |
Клиническое значение экстрасистол оценивают с учётом частоты, морфологии, времени возникновения, наличия парных и групповых комплексов, а также структурного заболевания сердца. Для количественной оценки используют суточное мониторирование ЭКГ, а для выявления причин — эхокардиографию и обследование на ишемию, электролитные и эндокринные нарушения. Редкие бессимптомные экстрасистолы при отсутствии органической патологии нередко требуют только наблюдения, тогда как частые, симптомные или желудочковые формы нуждаются в оценке риска и лечении основного заболевания.