2) отношению площади струи регургитации к площади предсердия (+)
3) непрерывноволновому допплеру
4) минимальной части сходящегося потока
При эксцентричной (асимметричной) митральной регургитации отношение площади цветной струи к площади левого предсердия не позволяет надежно определить тяжесть порока. Такой показатель применим преимущественно для ориентировочной оценки центральных струй, поскольку площадь окрашивания зависит не только от объема регургитации, но и от скорости и направления потока, градиента давления, размеров и податливости левого предсердия, параметров цветового допплера и настроек усиления.
Эксцентричная струя часто прилежит к стенке левого предсердия и распространяется вдоль нее. Возникает эффект Коанда: поток как бы прилипает к стенке, быстрее теряет скорость и на цветном допплере выглядит меньше, чем центральная струя сопоставимого или даже меньшего объема. Поэтому при значительной регургитации возможно выраженное занижение ее степени по площади струи. Оценку проводят комплексно: анализируют ширину vena contracta, характеристики зоны проксимального схождения потока (PISA), плотность и форму спектральной кривой на непрерывноволновом допплере, кровоток в легочных венах, размеры камер сердца, а при возможности — количественные показатели эффективной площади регургитационного отверстия и регургитирующего объема.
Другие эхокардиографические признаки также имеют ограничения и не должны интерпретироваться изолированно. Для асимметричной струи особенно важны морфология митрального клапана, число регургитирующих отверстий и применение чреспищеводной или трехмерной эхокардиографии при сложной анатомии. Итоговая градация основывается на согласованности качественных, полуколичественных и количественных параметров.
| Метод или признак | Диагностическое значение | Основные ограничения при эксцентричной струе |
|---|---|---|
| Площадь струи в левом предсердии и ее отношение к площади предсердия | Ориентировочная оценка преимущественно центральной струи | Эффект Коанда искажают размер струи; возможна существенная недооценка тяжести регургитации |
| Ширина vena contracta | Измеряется в наиболее узком участке струи у регургитационного отверстия и лучше отражает размер отверстия | Труднее оценить при множественных струях, неправильной форме отверстия и недостаточном пространственном разрешении |
| PISA — зона проксимального изовелocity-схождения потока | Позволяет рассчитывать эффективную площадь регургитационного отверстия и регургитирующий объем | Предполагает определенную геометрию потока; при эксцентричном, щелевидном или множественном отверстии требуется осторожная интерпретация |
| Непрерывноволновой допплер | Плотная, обычно голодиастолическая? Нет: голоcистолическая, хорошо очерченная кривая поддерживает наличие значимой регургитации | Метод качественный; зависит от выравнивания ультразвукового луча и не позволяет самостоятельно точно определить объем регургитации |
| Систолический кровоток в легочных венах | Систолическое реверсирование потока является признаком тяжелой митральной регургитации | Результат зависит от ритма, давления в левом предсердии, функции левого желудочка и особенностей конкретной легочной вены |
| Количественная и трехмерная эхокардиография | Расчет эффективной площади регургитационного отверстия, регургитирующего объема и объемная оценка клапана повышают точность при сложной анатомии | Требуют качественных изображений, корректной методики и учета первичной или вторичной природы митральной регургитации |
Небольшая площадь пристеночной струи не исключает тяжелую митральную регургитацию. Наиболее убедительным является совпадение нескольких независимых признаков, включая структурные изменения клапана и ремоделирование левых отделов сердца. При несоответствии данных используют чреспищеводную или трехмерную эхокардиографию и повторяют количественные измерения в оптимальной гемодинамической ситуации. Исправление настроек цветового допплера само по себе не устраняет влияния эффекта Коанда.