2) миокарда правого желудочка (+)
3) правой половины межжелудочковой перегородки
4) миокарда левого желудочка
При блокаде правой ножки пучка Гиса возбуждение межжелудочковой перегородки и миокарда левого желудочка первоначально распространяется по обычному пути, поскольку левая ножка продолжает проводить импульс. Правый желудочек активируется с задержкой: возбуждение передаётся к нему через миокард перегородки и затем распространяется по его свободной стенке.
Отведение V6 регистрирует электрическую активность с левой боковой поверхности грудной клетки. Поздний вектор деполяризации правого желудочка направлен преимущественно вправо и кпереди, то есть от положительного электрода V6. Поэтому в конце комплекса QRS формируется отрицательное отклонение — широкий, нередко зазубренный зубец S. Начальные небольшие зубцы комплекса в V6 отражают сохранённое возбуждение перегородки и левого желудочка, тогда как терминальная S-волна обусловлена именно запаздывающей активацией миокарда правого желудочка.
Таким образом, механизм изменения в V6 связан не с изолированным возбуждением правой половины межжелудочковой перегородки, а с нарушением проведения по правой ножке и последующей поздней деполяризацией правого желудочка. Типичное сочетание широкого терминального зубца S в I, V5–V6 и комплекса rsR′ или rSR′ в V1–V2 служит важным электрокардиографическим признаком блокады правой ножки.
| Этап или состояние | Направление основного вектора | Типичная картина в V1–V2 | Типичная картина в V6 и I | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|---|
| Начальная деполяризация перегородки в норме | Слева направо, с распространением к правым отделам | Небольшой начальный зубец r | Возможен небольшой начальный q | Отражает физиологическое возбуждение межжелудочковой перегородки |
| Последующая активация левого желудочка в норме | Преимущественно влево и кзади | Доминирующий зубец S | Высокий зубец R | Формирует основную положительную часть QRS в латеральных отведениях |
| Блокада правой ножки: ранняя фаза | Сохраняется возбуждение перегородки и левого желудочка | Начальный r обычно сохранён | Начальная часть QRS может быть близка к нормальной | Объясняет отсутствие существенного расширения начальной части комплекса |
| Блокада правой ножки: поздняя фаза | Вектор направлен вправо и кпереди, от V6 | Формируется терминальный R′, часто в виде rsR′ | Появляется широкий терминальный зубец S | Именно поздняя деполяризация правого желудочка обусловливает S в V6 |
| Полная блокада правой ножки | Замедленное проведение к правому желудочку | rsR′ или rSR′ в V1–V2 | Широкий, нередко зазубренный S в I, V5–V6 | Длительность QRS у взрослых составляет не менее 120 мс |
| Неполная блокада правой ножки | Тот же путь возбуждения, но с меньшей задержкой | Неполный rsR′ или rSR′ | Терминальная S может быть менее выраженной | У взрослых обычно QRS составляет 110–119 мс при характерной морфологии |
| Блокада левой ножки для сравнения | Поздно активируется левый желудочек; вектор направлен влево | Глубокий или широкий S | Широкий, часто расщеплённый R без нормальной q-волны | Противоположный вариант внутрижелудочковой задержки проведения |
При интерпретации блокады оценивают не только форму QRS, но и его длительность, электрическую ось сердца и наличие признаков гипертрофии или ишемии. Вторичные изменения реполяризации при блокаде правой ножки могут проявляться дискордантными изменениями ST–T преимущественно в правых грудных отведениях. Изолированная блокада иногда является доброкачественной находкой, однако её появление требует сопоставления с клиническими данными и структурной патологией сердца. Особое внимание необходимо уделять внезапно возникшей блокаде, сочетанию с болью в груди, одышкой или признаками перегрузки правых отделов.