2) II, III, aVF (+)
3) V4, V5, V6
4) V1, V2, V3
При инфаркте миокарда нижней локализации ишемическое повреждение затрагивает диафрагмальную поверхность левого желудочка. Её электрическая активность проецируется преимущественно на отведения II, III и aVF, поэтому в них при остром трансмуральном процессе регистрируется подъём сегмента ST, а позднее могут формироваться патологический зубец Q и инверсия зубца T. Эти отведения являются смежными, что имеет принципиальное значение для электрокардиографической диагностики локализации инфаркта.
Наиболее частой причиной нижнего инфаркта является окклюзия правой коронарной артерии, реже — огибающей ветви левой коронарной артерии. Дополнительным признаком служат реципрокные изменения: депрессия сегмента ST в I и aVL, отражающая противоположно направленные векторы повреждения. Преобладание подъёма ST в III над II чаще говорит в пользу поражения правой коронарной артерии; при инфаркте, связанном с огибающей артерией, подъём в II может быть равным или более выраженным.
При подозрении на нижний инфаркт необходимо дополнительно оценивать правые грудные отведения, прежде всего V4R, поскольку сочетанное поражение правого желудочка встречается при проксимальной окклюзии правой коронарной артерии. Также показана оценка V1–V3 для исключения заднего или заднебокового распространения инфаркта, при котором диагностически значимыми могут быть реципрокные изменения в передних отведениях.
| Локализация инфаркта | Основные отведения | Типичные ЭКГ-признаки | Наиболее вероятный бассейн |
|---|---|---|---|
| Нижняя стенка | II, III, aVF | Подъём ST; возможны патологический Q и отрицательный T; реципрокная депрессия ST в I, aVL | Правая коронарная артерия или огибающая ветвь |
| Передняя стенка | V1–V4 | Подъём ST и последующее формирование Q в передне-перегородочной зоне | Передняя межжелудочковая ветвь |
| Боковая стенка | I, aVL, V5–V6 | Подъём ST или патологический Q в латеральных отведениях; возможны реципрокные изменения в III, aVF | Огибающая ветвь или диагональная ветвь |
| Задняя стенка | V7–V9; косвенно V1–V3 | Подъём ST в V7–V9; в V1–V3 — депрессия ST, высокий широкий R и положительный T | Огибающая ветвь или правая коронарная артерия |
| Правый желудочек | V3R–V4R, особенно V4R | Подъём ST в правых грудных отведениях, часто в сочетании с нижним инфарктом | Проксимальный отдел правой коронарной артерии |
| Перегородочная область | V1–V2 | Подъём ST, патологический Q или потеря прогрессии зубца R | Проксимальный участок передней межжелудочковой ветви |
Диагностически значимым для инфаркта с подъёмом ST считается стойкий подъём сегмента ST в двух и более смежных отведениях с учётом клинической картины и динамики биомаркеров некроза миокарда. Отсутствие подъёма ST не исключает инфаркт, поскольку возможны инфаркт без подъёма ST, ранняя стадия заболевания или неоднозначные изменения. Электрокардиографическая локализация должна сопоставляться с симптомами, уровнем тропонина и данными эхокардиографии. При нижнем инфаркте особенно важно своевременно выявлять поражение правого желудочка и гемодинамически значимую атриовентрикулярную блокаду.