2) меняет свою морфологию (+)
3) расположен перед зубцом Т
4) полностью наслаивается на комплекс QRS
Миграция водителя ритма по предсердиям, или блуждающий предсердный ритм, возникает при последовательной смене очагов автоматизма в различных участках предсердий. Поскольку каждый источник возбуждения распространяет импульс по предсердиям несколько иным путем, форма и направление вектора деполяризации предсердий меняются. Поэтому на электрокардиограмме регистрируются зубцы P различной морфологии, обычно не менее трех вариантов, при этом интервалы P–P и P–R также могут быть непостоянными.
В типичном случае каждый зубец P сохраняет связь с последующим комплексом QRS, а комплексы QRS остаются узкими, если внутрижелудочковое проведение не нарушено. Частота сокращений обычно не превышает 100 в минуту; при более высокой частоте и наличии трех и более вариантов зубца P говорят о многофокусной предсердной тахикардии. Таким образом, изменение морфологии зубца P является ключевым электрокардиографическим признаком миграции водителя ритма.
Отсутствие организованных зубцов P с появлением волн f характерно преимущественно для фибрилляции предсердий, а не для миграции водителя ритма. Полное наложение предсердной активности на QRS может наблюдаться при ритмах из атриовентрикулярного соединения, когда возбуждение предсердий отсутствует либо происходит одновременно с возбуждением желудочков. Расположение зубца P перед зубцом T не является диагностическим критерием данного нарушения ритма.
| Ритм | Морфология зубца P | Интервалы и частота | Ключевой диагностический признак |
|---|---|---|---|
| Синусовый ритм | Одинаковая, положительная в стандартных отведениях I, II, aVF | Ритм обычно регулярный, частота зависит от состояния пациента | Каждый P проводится на желудочки с постоянным интервалом P–R |
| Миграция водителя ритма по предсердиям | Не менее трех вариантов формы, амплитуды или полярности P | Нерегулярные интервалы P–P и P–R; частота обычно менее 100 в минуту | Смена предсердных очагов автоматизма при сохранении организованных зубцов P |
| Многофокусная предсердная тахикардия | Не менее трех различных морфологий P | Нерегулярный ритм, частота более 100 в минуту | Сочетание множественных предсердных очагов с тахикардией |
| Очаговый предсердный ритм | Обычно одна стабильная, но атипичная форма P | Частота может быть нормальной или сниженной | Постоянная локализация эктопического очага, без последовательной смены источника |
| Фибрилляция предсердий | Организованные P отсутствуют, регистрируются мелкие волны f или крупные волны F | Абсолютно нерегулярные интервалы R–R | Хаотическая электрическая активность предсердий и нерегулярное проведение к желудочкам |
| Ритм из атриовентрикулярного соединения | P отсутствует, ретроградный P может располагаться до, внутри или после QRS | Частота обычно 40–60 в минуту | Возбуждение распространяется из АВ-соединения, поэтому предсердная активность может сливаться с QRS |
Миграция водителя ритма чаще имеет функциональный и доброкачественный характер, однако может встречаться при повышенном тонусе блуждающего нерва, заболеваниях дыхательной системы, ишемии миокарда или под влиянием лекарственных препаратов. Для подтверждения диагноза анализируют несколько последовательных сердечных циклов, поскольку единичное изменение зубца P недостаточно. Особое значение имеет разграничение миграции водителя ритма и многофокусной предсердной тахикардии по частоте сердечных сокращений. При выявлении симптомов, выраженной брадикардии или структурного заболевания сердца требуется оценка клинического контекста и основного заболевания.