2) пароксизмальную желудочковую тахикардии
3) пароксизм фибрилляции предсердий
4) синусовую тахикардию
Регулярный ритм с узкими комплексами QRS и частотой около 200 в минуту наиболее характерен для пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (ПНЖТ). Узкий комплекс QRS, как правило, свидетельствует о проведении возбуждения по正常ной системе Гиса—Пуркинье, поэтому источник тахикардии расположен выше бифуркации пучка Гиса. Наиболее частыми механизмами являются атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия и ортодромная атриовентрикулярная реципрокная тахикардия при наличии дополнительного пути проведения.
Для ПНЖТ типичны внезапное начало и внезапное прекращение приступа, правильные интервалы R–R и частота обычно в пределах 150–250 в минуту. Зубцы P могут сливаться с комплексами QRS или располагаться непосредственно после них; при атриовентрикулярной узловой тахикардии иногда выявляются ретроградные зубцы P в виде псевдо-r’ в отведении V1 или псевдо-S в нижних отведениях. При стабильном состоянии пациента вагусные пробы, а затем внутривенное введение аденозина могут использоваться для купирования атриовентрикулярной реципрокной тахикардии и одновременно помогают уточнить механизм аритмии.
Синусовая тахикардия также сопровождается узкими QRS, но обычно развивается и прекращается постепенно, имеет отчетливые синусовые зубцы P перед каждым комплексом и возникает как физиологическая или компенсаторная реакция. Фибрилляция предсердий исключается правильностью ритма, поскольку для нее характерны абсолютная нерегулярность интервалов R–R и отсутствие организованных зубцов P. Желудочковая тахикардия чаще сопровождается расширением QRS более 120 мс и признаками атриовентрикулярной диссоциации, хотя редкие исключения требуют оценки всей электрокардиографической картины.
| Признак | Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия | Синусовая тахикардия | Фибрилляция предсердий | Желудочковая тахикардия |
|---|---|---|---|---|
| Регулярность ритма | Обычно строго регулярный | Обычно регулярный | Абсолютно нерегулярный | Чаще регулярный, возможна небольшая вариабельность |
| Комплекс QRS | Узкий, менее 120 мс, при нормальном внутрижелудочковом проведении | Узкий, если нет блокады ножек | Обычно узкий, но может быть аберрантное проведение | Как правило, широкий, более 120 мс |
| Зубцы P | Не видны, скрыты в QRS или ретроградны | Синусовые P перед каждым QRS | Организованные P отсутствуют, возможны f-волны | Возможна атриовентрикулярная диссоциация |
| Начало и окончание | Внезапные, приступообразные | Постепенные, с ускорением и замедлением | Часто приступообразные или постоянные, нерегулярные | Обычно внезапные, могут быть устойчивыми |
| Типичная частота | Примерно 150–250 в минуту | Чаще 100–180 в минуту, зависит от причины | Нередко 100–180 в минуту, ритм нерегулярный | Обычно 100–250 в минуту |
| Ключевой диагностический признак | Регулярная узкокомплексная тахикардия с внезапным началом | Сохраненная последовательность P–QRS и связь с нагрузкой или заболеванием | Нерегулярные интервалы R–R и отсутствие синусовых P | Ширококомплексная тахикардия; до доказательства обратного рассматривается как ЖТ |
Таким образом, сочетание правильного ритма, узких QRS и высокой частоты около 200 в минуту является электрокардиографическим паттерном, прежде всего заставляющим предположить ПНЖТ. Окончательная верификация возможна по регистрации приступа в 12 отведениях, анализу положения зубцов P и реакции на вагусные пробы или аденозин. При гемодинамической нестабильности приоритетом остается немедленная синхронизированная электрическая кардиоверсия.