2) любом
3) правой ветви пучка Гиса
4) ствола пучка Гиса (+)
При полной атриовентрикулярной блокаде импульсы из предсердий не достигают желудочков, поэтому предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга: зубцы P не имеют постоянной связи с комплексами QRS. Жизнедеятельность желудочков поддерживается выскальзывающим ритмом из участка проводящей системы, расположенного ниже уровня блокады.
Нормальная продолжительность QRS (обычно менее 120 мс) указывает на то, что возбуждение желудочков распространяется по сохранной системе Гиса—Пуркинье. Это возможно не только при блокаде в атриовентрикулярном узле: блокада может располагаться в общем стволе пучка Гиса, а источник выскальзывающего ритма — находиться в дистальной части ствола ниже места блокады, но выше бифуркации. В таком случае импульс быстро проводится по правой и левой ножкам, поэтому комплексы остаются узкими.
Следовательно, узкий выскальзывающий ритм при полной AV-блокаде не исключает внутриствольную локализацию. Блокада на уровне одной ножки сама по себе обычно вызывает нарушение внутрижелудочковой проводимости, но не полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов; при поражении обеих ножек чаще формируется широкий идиовентрикулярный ритм.
| Уровень блокады или источник ритма | Типичный выскальзывающий ритм | Частота | Характер QRS | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|---|
| Атриовентрикулярный узел | Проксимальный узловой | 40–60 в минуту | Обычно узкий | Свидетельствует о сохранном проведении через систему Гиса—Пуркинье |
| Ствол пучка Гиса | Дистальный узловой или гисовский | Чаще 40–60 в минуту | Может быть узким при источнике выше бифуркации | Возможная локализация полной блокады при нормальных QRS |
| Ниже бифуркации пучка Гиса | Инфрагисовский | 20–40 в минуту | Чаще широкий, более 120 мс | Признак дистальной, потенциально нестабильной блокады |
| Одна ножка пучка Гиса | Сохранённый наджелудочковый ритм | Зависит от основного ритма | Расширение и деформация QRS по типу блокады ножки | Изолированное поражение ножки обычно не вызывает полной AV-блокады |
| Две ножки или дистальная система Пуркинье | Идиовентрикулярный | 20–40 в минуту | Широкий, деформированный | Указывает на инфрагисовскую локализацию и высокий риск асистолии |
| Миокард желудочков | Замещающий желудочковый ритм | Обычно менее 30–40 в минуту | Резко широкий и аберрантный | Наиболее медленный и ненадёжный механизм поддержания сердечного выброса |
Для окончательной топической диагностики используют внутрисердечную регистрацию потенциала пучка Гиса и оценивают интервалы A–H и H–V. Внутриствольная блокада может проявляться отсутствием проведения от проксимального к дистальному потенциалу Гиса. Независимо от уровня, полная AV-блокада с редким замещающим ритмом требует неотложной оценки гемодинамики и решения вопроса о временной или постоянной электрокардиостимуляции.