2) полная компенсаторная пауза
3) неодинаковые интервалы сцепления (+)
4) различной формы желудочковые комплексы
Политопные предсердные экстрасистолы возникают из нескольких эктопических очагов в миокарде предсердий, поэтому преждевременные зубцы P′ имеют различную форму, полярность и электрическую ось. Разные очаги активируются с неодинаковой частотой и в разные моменты сердечного цикла, вследствие чего расстояние от предшествующего синусового зубца P до экстрасистолического P′ — интервал сцепления — оказывается неодинаковым. Именно этот признак отражает многоочаговое происхождение экстрасистол и является правильным диагностическим критерием.
Интервалы P–Q (P–R) действительно могут различаться, поскольку импульсы из разных участков предсердий проходят к атриовентрикулярному узлу по неодинаковым путям; однако их вариабельность не является обязательной и специфичной. Полная компенсаторная пауза для предсердных экстрасистол нехарактерна: эктопический импульс обычно проникает в синусовый узел и сбрасывает его автоматический ритм, поэтому постэкстрасистолический интервал чаще бывает неполным. Желудочковые комплексы при нормальном проведении обычно сохраняют одинаковую, чаще узкую, морфологию; их уширение или изменение формы возможно при аберрантном проведении, блокаде ножки пучка Гиса или сочетании с желудочковой экстрасистолией.
На ЭКГ политопность оценивают по совокупности признаков: преждевременное появление P′, различие его морфологии в нескольких комплексах, неодинаковые интервалы сцепления и обычно сохранённое проведение на желудочки. Если экстрасистолический P′ блокирован в атриовентрикулярном узле, он может быть скрыт в зубце T, а пауза ошибочно принимается за синусовую брадикардию или синоатриальную блокаду. Поэтому анализировать необходимо не только интервалы, но и форму предсердной активности в нескольких отведениях.
| Критерий | Политопные предсердные экстрасистолы | Другие варианты для сравнения |
|---|---|---|
| Источник импульса | Несколько эктопических очагов в разных участках предсердий | Монотопные предсердные экстрасистолы — один очаг; желудочковые экстрасистолы — миокард желудочков |
| Морфология P или P′ | Различается по форме, полярности и направлению электрической оси; возможна отрицательная P′ в нижних отведениях | При монотопной экстрасистолии P′ однотипны; при желудочковой экстрасистолии перед QRS обычно нет связанного с ним P′ |
| Интервал сцепления | Неодинаковый из-за различного расположения и активности эктопических очагов | При монотопных экстрасистолах чаще относительно стабильный; для желудочковых экстрасистол также может быть вариабельным, но это не указывает на предсердное происхождение |
| Интервал P–Q (P–R) | Может изменяться, но вариабельность не обязательна и не является главным критерием политопности | Зависит от времени прихода импульса к АВ-узлу, его рефрактерности и вегетативных влияний |
| Пауза после экстрасистолы | Чаще неполная, поскольку импульс сбрасывает фазу автоматизма синусового узла | Полная компенсаторная пауза типичнее для желудочковой экстрасистолы, если синусовый узел не был разряжен |
| Желудочковый комплекс | Обычно узкий и сходный с синусовым при нормальном внутрижелудочковом проведении | Может стать широким при аберрации; при желудочковой экстрасистоле обычно широкий, деформированный, с дискордантным зубцом T |
| Блокированная предсердная экстрасистола | P′ присутствует, но QRS отсутствует; P′ часто маскируется в зубце T | Может имитировать паузу, синоатриальную блокаду или эпизод выраженной брадикардии |
При регистрации нескольких экстрасистол следует оценивать морфологию P′ в нескольких отведениях, а не ограничиваться анализом длительности паузы. Особое внимание необходимо уделять блокированным предсердным экстрасистолам, поскольку их скрытый P′ может деформировать зубец T. Холтеровское мониторирование помогает сопоставить электрокардиографические признаки с симптомами, физической нагрузкой, сном и приёмом лекарственных препаратов. Такая оценка уточняет механизм аритмии и позволяет выбрать обоснованную тактику наблюдения.