2) не показана (+)
3) на усмотрение кардиохирурга
4) на усмотрение кардиолога
Под трёхпучковой блокадой обычно понимают сочетание блокады правой ножки пучка Гиса, блокады одной из левых фасцикулярных ветвей и замедления атриовентрикулярного проведения, чаще в виде удлинения интервала PR. Такое сочетание отражает выраженное поражение системы Гиса—Пуркинье, однако не тождественно полной атриовентрикулярной блокаде: проведение импульсов к желудочкам может сохраняться. При отсутствии обмороков, пресинкопе, симптомной брадикардии и документированной высокоградусной АВ-блокады профилактическая имплантация электрокардиостимулятора обычно не показана.
Тактика определяется не самим названием блокады, а степенью нарушения проведения и клиническими проявлениями. Постоянная стимуляция показана при полной АВ-блокаде, блокаде второй степени типа Mobitz II, перемежающейся или выраженной высокоградусной АВ-блокаде, альтернирующей блокаде ножек, а также при симптомах, доказанно связанных с брадикардией или паузами. У бессимптомного пациента проводят наблюдение с повторной ЭКГ, холтеровским мониторированием и оценкой потенциально обратимых причин; при наличии синкопе и подозрении на инфранодальную блокаду может потребоваться электрофизиологическое исследование.
| Электрокардиографическая или клиническая ситуация | Тактика в отношении постоянной стимуляции |
|---|---|
| Блокада правой ножки и одной левой фасцикулярной ветви без симптомов | Рутинная имплантация не показана; необходимо динамическое наблюдение |
| Сочетание бифасцикулярной блокады с удлинением PR без симптомов и без высокоградусной АВ-блокады | Как правило, стимуляция не показана; оцениваются динамика проводимости и риск прогрессирования |
| АВ-блокада второй степени типа Mobitz II | Постоянная электрокардиостимуляция обычно показана даже при отсутствии симптомов |
| Высокоградусная или полная АВ-блокада | Показана имплантация ЭКС, поскольку риск асистолии и выраженной брадикардии высок |
| Альтернирующая блокада ножек пучка Гиса | Показана стимуляция как маркер распространённого поражения системы Гиса—Пуркинье |
| Синкопе или пресинкопе, документированно связанные с АВ-блокадой | Показания к ЭКС определяются независимо от формального отсутствия постоянной брадикардии |
| Блокада на фоне лекарств, электролитных нарушений или ишемии | Сначала устраняется обратимая причина; вопрос о постоянном ЭКС решается после повторной оценки проводимости |
Таким образом, бессимптомное нарушение внутрижелудочковой проводимости само по себе не является достаточным основанием для имплантации устройства. Особое значение имеют появление симптомов, ухудшение АВ-проведения и признаки перемежающейся или полной блокады. Пациентам требуется кардиологическое наблюдение с контролем ЭКГ и, при необходимости, длительным мониторированием ритма. Решение об ЭКС принимают при наличии установленных электрокардиографических или клинических показаний, а не только по распространённости блокады.