2) несоответствие объема левого предсердия возникшей регургитации (+)
3) дилатация правых камер
4) артериальная гипертензия
При острой митральной регургитации значительный объем крови во время систолы внезапно поступает из левого желудочка в левое предсердие. Левое предсердие не успевает дилатироваться и повысить свою растяжимость, поэтому даже относительно небольшой по сравнению с хронической формой регургитантный объем вызывает резкое повышение давления в нем. Высокое давление передается на легочные вены и капилляры, увеличивая гидростатическую фильтрацию жидкости в интерстиций и альвеолы, что приводит к кардиогенному отеку легких.
Таким образом, ключевым механизмом является несоответствие емкости и податливости левого предсердия внезапно возникшему объему регургитации. При хронической митральной недостаточности постепенная дилатация левого предсердия частично компенсирует обратный поток, тогда как при острой форме формируются выраженные волны v на кривой давления в левом предсердии, быстро развиваются одышка, ортопноэ, влажные хрипы и гипоксемия. Ишемия может быть причиной острой регургитации вследствие дисфункции или разрыва папиллярной мышцы, но не является непосредственным механизмом отека; дилатация правых камер и артериальная гипертензия также не объясняют его возникновение.
При эхокардиографической оценке необходимо учитывать, что в острой ситуации размеры левого предсердия и левого желудочка могут оставаться нормальными. Тяжесть регургитации определяют комплексно: по морфологии клапана, характеристикам струи, ширине vena contracta, площади эффективного регургитационного отверстия, регургитантному объему, плотности и форме спектра на непрерывно-волновом допплеровском исследовании, а также по реверсии систолического кровотока в легочных венах.
| Признак | Острая митральная регургитация | Хроническая митральная регургитация |
|---|---|---|
| Адаптация левого предсердия | Отсутствует; малый или нормальный объем предсердия не соответствует регургитантной нагрузке | Постепенная дилатация и увеличение растяжимости частично снижают прирост давления |
| Давление в левом предсердии | Резко повышено, характерны высокие волны v | Может длительно оставаться умеренно повышенным благодаря компенсации |
| Легочное кровообращение | Быстрое повышение давления в легочных венах и капиллярах, риск отека легких | Легочная гипертензия обычно формируется постепенно, особенно при декомпенсации |
| Размеры камер сердца | Левое предсердие и левый желудочек нередко не увеличены | Типичны дилатация левого предсердия и эксцентрическая гипертрофия левого желудочка |
| Клиническая картина | Внезапная одышка, ортопноэ, гипоксемия, влажные хрипы, возможна артериальная гипотензия | Длительное бессимптомное течение с последующим развитием сердечной недостаточности |
| Эхокардиографические признаки | Флаппинг створки, разрыв хорды или папиллярной мышцы; струя может быть эксцентричной и недооцениваться по площади | Стойкие признаки объемной перегрузки, увеличение камер и количественные признаки значимой регургитации |
| Наиболее характерные причины | Разрыв папиллярной мышцы при инфаркте, инфекционный эндокардит, травма, острая дисфункция протеза | Миксоматозная дегенерация, ревматическое поражение, дилатация левого желудочка, хроническая ишемическая дисфункция |
Отек легких при острой митральной регургитации требует неотложной оценки гемодинамики и срочной эхокардиографии, часто чреспищеводной, для уточнения механизма поражения. Лечение направлено на снижение давления наполнения и уменьшение регургитационного потока; при нестабильности применяют вазодилататоры при сохранном артериальном давлении, при необходимости — инотропную или механическую поддержку. При разрыве папиллярной мышцы, отрыве хорды или инфекционном разрушении клапана решающим методом является экстренная хирургическая коррекция или транскатетерное вмешательство по показаниям.