2) стеноз общей сонной артерии в средней трети более 80%
3) стеноз устья подключичной артерии более 50% (+)
4) стеноз подключичной артерии дистальнее устья позвоночной артерии более 80%
Синдром подключично-позвоночного обкрадывания развивается при гемодинамически значимом стенозе или окклюзии подключичной артерии проксимальнее места отхождения позвоночной артерии. Поэтому стеноз её устья более 50% может существенно снижать перфузионное давление в дистальном отделе подключичной артерии. Для компенсации кровотока к верхней конечности кровь начинает поступать по ипсилатеральной позвоночной артерии в ретроградном направлении, забирая часть потока из вертебробазилярной системы.
Возникающее перераспределение кровотока особенно выражено при физической нагрузке рукой на стороне поражения. Клинически это может проявляться перемежающейся ишемией верхней конечности, слабостью и быстрой утомляемостью руки, а также симптомами вертебробазилярной недостаточности: головокружением, атаксией, диплопией, шумом в ушах или синкопальными состояниями. При этом бессимптомное изменение направления кровотока называют феноменом обкрадывания, а сочетание его с неврологическими или ишемическими проявлениями — синдромом.
Ключевым ультразвуковым признаком является изменение спектра кровотока в позвоночной артерии: от снижения antegrade-потока и двунаправленного кровотока до полного ретроградного потока. Дополнительными признаками служат ускорение кровотока в зоне стеноза, постстенотическая турбулентность, снижение давления и более низкое систолическое давление на поражённой руке. Окклюзия самой позвоночной артерии, поражение подключичной артерии дистальнее её устья или стеноз общей сонной артерии не создают типичного механизма забора крови через позвоночную артерию.
| Критерий | Характеристика | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Локализация поражения | Устье или проксимальный сегмент подключичной артерии до отхождения позвоночной артерии | Формирует градиент давления между проксимальным и дистальным отделами артерии |
| Основной механизм | Снижение давления дистальнее стеноза и компенсационный приток крови по позвоночной артерии | Кровь направляется из вертебробазилярного бассейна к верхней конечности |
| Изменение кровотока в позвоночной артерии | Сначала ослабление антеградного потока, затем двунаправленный или ретроградный поток | Ретроградный кровоток — наиболее характерный ультразвуковой признак |
| Данные гемодинамического осмотра | Разница систолического давления на руках обычно более 15–20 мм рт. ст., ослабление пульса на стороне поражения | Поддерживает наличие значимого поражения подключичной артерии |
| Клинические проявления | Ишемия руки при нагрузке и симптомы вертебробазилярной недостаточности, провоцируемые работой конечностью | Позволяет отличить клинический синдром от бессимптомного феномена обкрадывания |
| Поражение позвоночной артерии | Проксимальная окклюзия позвоночной артерии препятствует формированию типичного ретроградного шунта | Не является классической причиной синдрома |
| Поражение дистальнее отхождения позвоночной артерии | Стеноз не снижает давление в сегменте, от которого отходит позвоночная артерия | Может вызывать ишемию руки, но обычно не вызывает подключично-позвоночное обкрадывание |
Для подтверждения анатомии и оценки коллатерального кровообращения применяют дуплексное сканирование, КТ-ангиографию или МР-ангиографию. Лечение включает коррекцию факторов атеросклеротического риска и антитромботическую терапию, а при симптомном или значимом поражении — эндоваскулярную ангиопластику со стентированием либо хирургическое шунтирование. При выборе тактики учитывают выраженность симптомов, степень стеноза, состояние противоположных сосудов и риск ишемии головного мозга.