2) начало пучка Гиса и желудочки
3) предсердия и конечную часть АВ-узла (+)
4) предсердия и желудочки в обход АВ-узла
Пучок Джеймса представляет собой аномальный предсердно-узловой проводящий тракт, который соединяет миокард предсердий с дистальной, или конечной, частью атриовентрикулярного узла. Он частично обходит проксимальные отделы АВ-узла, где в норме происходит наиболее выраженная задержка импульса. Поэтому электрическое возбуждение быстрее достигает системы Гиса—Пуркинье, но проведение на желудочки сохраняется через физиологический АВ-узел и общий ствол пучка Гиса.
Функционирование волокон Джеймса исторически связывали с синдромом Лауна—Ганонга—Левина: на ЭКГ выявляются укороченный интервал P–Q(R) менее 0,12 с, нормальная форма комплекса QRS и отсутствие дельта-волны. В отличие от пучка Кента, который непосредственно соединяет предсердия с желудочками, пучок Джеймса не вызывает преждевременного возбуждения желудочкового миокарда, поэтому комплекс QRS обычно остается узким. Ускоренное проведение может создавать условия для пароксизмальных наджелудочковых тахикардий, особенно при наличии механизма re-entry.
Таким образом, правильным является описание соединения предсердий с конечной частью АВ-узла. Соединение предсердий и желудочков в обход АВ-узла характерно для атриовентрикулярного аксессорного пути Кента при синдроме Вольфа—Паркинсона—Уайта. Волокна Махайма, напротив, относятся преимущественно к дистальным соединениям АВ-узла или системы Гиса с желудочками и не соответствуют анатомии пучка Джеймса.
| Структура или состояние | Анатомическое направление проведения | Основной электрофизиологический эффект | Типичные признаки на ЭКГ |
|---|---|---|---|
| Пучок Джеймса | Предсердия → дистальная часть АВ-узла | Обход проксимальной зоны задержки в АВ-узле, ускорение АВ-проведения | Короткий интервал P–Q(R), узкий QRS, дельта-волна отсутствует |
| Пучок Кента | Предсердия → желудочки в обход АВ-узла | Преждевременное возбуждение части желудочкового миокарда | Короткий P–Q(R), дельта-волна, уширение QRS; типично для синдрома WPW |
| Волокна Махайма | АВ-узел или система Гиса → желудочки, чаще в области правой ножки | Аномальное дистальное проведение к желудочкам | Возможны признаки преэксцитации с особенностями морфологии QRS |
| Нормальное АВ-проведение | Предсердия → АВ-узел → пучок Гиса → волокна Пуркинье | Физиологическая задержка импульса в АВ-узле | Интервал P–Q(R) обычно 0,12–0,20 с, QRS узкий |
| Синдром Лауна—Ганонга—Левина | Предполагаемое ускоренное проведение через предсердно-узловые пути | Сокращение времени прохождения импульса до системы Гиса | Короткий P–Q(R), нормальный QRS, возможны пароксизмальные тахикардии |
| Дифференциальная особенность короткого P–Q(R) | Не всегда связан с дополнительным проводящим путём | Возможны усиленное АВ-проведение, эктопический предсердный ритм и другие варианты нормы | Отсутствие дельта-волны и нормальный QRS требуют осторожной интерпретации |
Короткий интервал P–Q(R) сам по себе не доказывает наличие анатомически сформированного пучка Джеймса, поскольку аналогичная картина может быть обусловлена ускоренным проведением в самом АВ-узле. При рецидивирующих приступах тахикардии показано электрофизиологическое исследование для уточнения механизма аритмии и локализации дополнительного пути. Тактика лечения определяется не только особенностями ЭКГ, но и наличием документированной наджелудочковой тахикардии, ее частотой и клинической значимостью.