2) замедление ритма при возникновении внутрижелудочковой блокады в залпе тахикардии (+)
3) отсутствие регистрации P зубца в залпе тахикардии
4) сохранение той же частоты ритма при возникновении внутрижелудочковой блокады в залпе тахикардии
Орто́дромная атриовентрикулярная реципрокная тахикардия (АВРТ) поддерживается замкнутым контуром: импульс распространяется к желудочкам через атриовентрикулярный узел и систему Гиса—Пуркинье, а возвращается к предсердиям ретроградно по дополнительному атриовентрикулярному пути. Поэтому возникновение внутрижелудочковой блокады, особенно блокады ножки, соответствующей месту вставки дополнительного пути, нарушает или замедляет проведение импульса к его желудочковому концу.
Если во время залпа тахикардии появляется блокада ножки, возбуждение достигает дополнительного пути позднее. Ретроградное проведение также задерживается, вследствие чего увеличивается интервал между последовательными комплексами тахикардии и частота ритма снижается. Такая зависимость частоты тахикардии от внутрижелудочкового проведения является важным признаком участия дополнительного пути в механизме аритмии и подтверждает диагноз ортодромной АВРТ.
Само отсутствие видимого зубца P на записи не является специфическим критерием: ретроградные зубцы P при АВРТ могут сливаться с комплексом QRS или располагаться сразу после него. Сохранение прежней частоты при блокаде ножки, напротив, делает менее вероятным наличие зависимости тахикардии от проведения через дополнительный путь и может наблюдаться при атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии или некоторых предсердных тахикардиях.
| Признак | Ортодромная АВРТ | АВ-узловая реципрокная тахикардия | Предсердная тахикардия |
|---|---|---|---|
| Основной контур re-entry | АВ-узел и дополнительный путь | Два функциональных пути внутри АВ-узла | Очаг или макрореентри в предсердиях |
| Проведение к желудочкам | Через АВ-узел и систему Гиса—Пуркинье | Через АВ-узел и систему Гиса—Пуркинье | Через АВ-узел; может быть вариабельным |
| Ретроградная активация предсердий | Через дополнительный путь; P′ часто скрыт в QRS или следует сразу за ним | Через быстрый путь АВ-узла; P′ обычно скрыт или деформирует конечную часть QRS | Предсердный P′ регистрируется до QRS, форма зависит от локализации очага |
| Внезапное появление блокады ножки во время тахикардии | При блокаде на стороне дополнительного пути возможно замедление или прекращение тахикардии | Частота обычно сохраняется, поскольку внутрижелудочковая блокада не входит в контур re-entry | Частота определяется активностью предсердного очага и обычно не зависит от блокады ножки |
| Изменение интервала RR при внутрижелудочковой блокаде | Увеличение RR, то есть замедление тахикардии, является диагностически значимым признаком | Как правило, отсутствует | Обычно отсутствует; возможны изменения при сопутствующей АВ-блокаде |
| Наиболее важное дифференциальное значение | Подтверждает участие дополнительного атриовентрикулярного пути | Поддерживает локализацию механизма в АВ-узле | Указывает на независимое предсердное происхождение тахикардии |
Таким образом, ключевым является не просто наличие блокады ножки, а изменение длительности цикла тахикардии после ее возникновения. Замедление ритма отражает задержку прохождения импульса по обязательному участку реципрокного контура. Наиболее убедительно этот признак оценивается при сопоставлении фрагментов записи до и после появления блокады и с учетом стороны блокады. Ответ 2 соответствует специфическому электрофизиологическому критерию ортодромной АВРТ.