2) снижением белка до 0,3 г/кг с использованием в основном растительного белка и добавлением 10-20 г смеси эссенциальных аминокислот
3) снижением белка до 0,3 г/кг массы с добавлением кетокислот
4) снижением белка до 0,6-0,55 г/кг с использованием белка высокой биологической ценности (животного или соевого)
Ограничение белка при хронической болезни почек направлено на уменьшение образования мочевины и других азотистых метаболитов, фосфатной и кислотной нагрузки, а также на снижение внутриклубочковой гиперфильтрации. Однако это не означает полного исключения белка: организм должен получать незаменимые аминокислоты в сбалансированном соотношении и достаточное количество азота для синтеза заменимых аминокислот. Полностью безбелковый рацион даже с добавлением эссенциальных аминокислот не обеспечивает полноценного аминокислотного состава, повышает риск отрицательного азотистого баланса, потери мышечной массы и белково-энергетической недостаточности.
Эссенциальные аминокислоты могут применяться только как компонент тщательно рассчитанной очень низкобелковой диеты при достаточной энергетической ценности рациона. Более физиологичным вариантом являются кетокислоты — безазотистые аналоги аминокислот, которые в процессе трансаминирования используют азот мочевины и превращаются в соответствующие аминокислоты, не увеличивая существенно азотистую нагрузку. Поэтому допустимы схемы с ограничением белка до 0,3 г/кг в сочетании с аминокислотами или кетокислотами, а также рацион с 0,55–0,6 г/кг белка высокой биологической ценности.
Безопасность низкобелковой диеты определяется не только количеством белка, но и обеспечением энергетической потребности, обычно около 30–35 ккал/кг/сут, контролем массы тела, мышечной силы, азотистого обмена, калия, фосфора, бикарбоната и клинических признаков уремии. Полное исключение белка не является приемлемой стратегией лечения, поскольку приводит к катаболизму собственных тканей и может ускорить развитие белково-энергетического истощения. Именно поэтому отмеченная формулировка не обеспечивает рациональное ограничение белка при хронической почечной недостаточности.
| Диетический подход | Белок | Дополнительные условия | Клиническая характеристика |
|---|---|---|---|
| Умеренно ограниченный рацион | Около 0,8 г/кг/сут | Достаточная калорийность, преимущественно белок высокой биологической ценности | Базовый подход для многих пациентов с ХБП без диализа; позволяет снизить азотистую нагрузку без выраженного риска дефицита белка |
| Низкобелковая диета | 0,55–0,6 г/кг/сут | Животный или соевый белок, контроль фосфора и энергетической ценности | Применяется при стабильном состоянии и обязательном наблюдении за нутритивным статусом |
| Очень низкобелковая диета с эссенциальными аминокислотами | Около 0,3 г/кг/сут | Добавление рассчитанной смеси эссенциальных аминокислот, достаточная калорийность | Возможна у отдельных пациентов до диализа; требует строгого контроля питания и лабораторных показателей |
| Очень низкобелковая диета с кетокислотами | Около 0,3 г/кг/сут | Кетокислоты используются как безазотистые предшественники аминокислот | Позволяет уменьшить поступление азота при сохранении субстратов для синтеза аминокислот; назначается специалистом |
| Полное исключение белка | 0 г/кг/сут | Одни эссенциальные аминокислоты не компенсируют отсутствие полноценного белка и азотного баланса | Не обеспечивает физиологически адекватного питания, повышает риск катаболизма и белково-энергетической недостаточности |
| Питание пациента на диализе | Обычно около 1,0–1,2 г/кг/сут | Повышенная потребность связана с потерями аминокислот и катаболическим воздействием процедуры | Стратегия отличается от преддиализной: выраженное ограничение белка после начала диализа обычно не применяется |
Низкобелковая диета противопоказана или требует особой осторожности при выраженной гипотрофии, активной инфекции, тяжелом воспалении и других состояниях с повышенным катаболизмом. Оценивать эффективность следует комплексно: одного уровня сывороточного альбумина недостаточно, поскольку он зависит от воспаления, гидратации и других факторов. Рацион должен назначаться индивидуально с учетом стадии ХБП, наличия сахарного диабета, остаточной функции почек и сроков начала заместительной почечной терапии. При ухудшении нутритивного статуса приоритетом становится предупреждение белково-энергетического истощения, а не дальнейшее ужесточение ограничения белка.