2) парентеральное питание
3) дополнительное энтеральное питание методом сиппинг
4) энтеральное питание через гастростому (+)
При детском церебральном параличе с псевдобульбарными нарушениями поражение двусторонних корково-ядерных путей приводит к нарушению произвольного контроля мышц губ, языка, мягкого нёба и глотки. Клинически это проявляется орофарингеальной дисфагией: поперхиванием, кашлем во время еды, задержкой глотательного рефлекса, слюнотечением, изменением голоса после глотка и удлинением времени кормления. Возникает высокий риск аспирации пищи и слюны, рецидивирующих бронхолёгочных осложнений, обезвоживания и белково-энергетической недостаточности.
При сохранной функции желудочно-кишечного тракта предпочтительным является энтеральное питание, а при необходимости длительной нутритивной поддержки — введение смеси через гастростому, чаще посредством чрескожной эндоскопической гастростомии. Такой доступ обеспечивает адекватное поступление энергии, белка и жидкости, уменьшает зависимость от длительного небезопасного кормления через рот и позволяет проводить питание в домашних условиях. Гастростомия не устраняет дисфагию и не исключает аспирацию слюны или желудочно-пищеводного рефлюкса, поэтому требует продолжения логопедической и реабилитационной коррекции глотания.
Показания к гастростомии определяют с учётом клинической оценки и результатов инструментального исследования глотания — видеорентгеноскопии или эндоскопической оценки глотания. Ориентирами служат повторные эпизоды аспирации, недостаточная прибавка массы тела, невозможность обеспечить потребности безопасным пероральным питанием и чрезмерная продолжительность каждого кормления. Назогастральный зонд обычно используют как временный вариант, сиппинг возможен лишь при сохранном безопасном глотании, а парентеральное питание не является методом выбора при функционирующем кишечнике.
| Подход | Основные показания | Ограничения и риски |
|---|---|---|
| Пероральное питание с модификацией консистенции | Сохранённое безопасное глотание, достаточный объём питания, отсутствие клинически значимой аспирации | При тяжёлой дисфагии не обеспечивает потребности и может провоцировать аспирацию |
| Сиппинг | Дополнение к обычному рациону при умеренном дефиците энергии и белка, если ребёнок способен безопасно глотать | Не подходит при выраженном нарушении глотания, поперхивании и невозможности выпить необходимый объём |
| Назогастральный зонд | Кратковременная энтеральная поддержка, период диагностики или ожидания формирования постоянного доступа | Дискомфорт, риск смещения и рефлюкса, травма слизистых; не оптимален для длительного использования |
| Гастростомическое питание | Длительная потребность в энтеральном питании, повторная аспирация, недостаточная нутритивная обеспеченность, длительные кормления | Требует процедуры формирования доступа и ухода за стомой; не предотвращает аспирацию слюны и рефлюкс |
| Парентеральное питание | Невозможность использовать желудочно-кишечный тракт или тяжёлое нарушение его функции | Катетер-ассоциированные инфекции, метаболические осложнения, холестаз; при работающем кишечнике неоправданно |
| Ключевые признаки тяжёлой дисфагии | Кашель или удушье при глотании, влажный голос после еды, повторные пневмонии, снижение массы тела, длительность кормления более 30–40 минут | Требуют оценки специалистами по глотанию и решения вопроса о постоянной энтеральной поддержке |
Гастростомия является оптимальным длительным способом нутритивной поддержки при выраженной псевдобульбарной дисфагии и сохранной функции кишечника. Решение принимают мультидисциплинарно с участием диетолога, невролога, гастроэнтеролога, специалиста по глотанию и хирурга. После установки необходимы мониторинг антропометрии, переносимости смеси, гидратации и состояния стомы. Безопасное пероральное питание в допустимом объёме может сохраняться как элемент реабилитации, если это подтверждено оценкой глотания.