2) не меняют
3) увеличивают
4) уменьшают (+)
При угрозе диабетической кетоацидотической комы белковую нагрузку временно уменьшают. В условиях абсолютного или относительного дефицита инсулина усиливается распад белков до аминокислот, часть которых используется для глюконеогенеза — синтеза глюкозы в печени. Это поддерживает гипергликемию и увеличивает образование азотистых метаболитов, особенно при снижении почечной перфузии и обезвоживании.
Полное исключение белка нецелесообразно: оно ускоряет катаболизм собственных мышечных тканей, ухудшает восстановление и не устраняет основную причину декомпенсации. Ограничение носит кратковременный характер и проводится с учетом функции почек, выраженности катаболизма и возможности энтерального питания. При рвоте, нарушении сознания или высоком риске аспирации прием пищи прекращают, а коррекцию состояния осуществляют инфузионной терапией, внутривенным инсулином и контролем калия.
Диабетический кетоацидоз диагностируют по сочетанию гипергликемии или ранее установленного сахарного диабета, кетонемии и метаболического ацидоза. Питательные ограничения являются только частью диетологической тактики и не заменяют неотложное лечение. После устранения кетоза, ацидоза и дегидратации белковый компонент постепенно возвращают к физиологически обоснованному уровню.
| Состояние | Основные диагностические признаки | Тактика в отношении питания и белка |
|---|---|---|
| Диабетический кетоацидоз | β-гидроксибутират обычно ≥3 ммоль/л, pH <7,30 и/или бикарбонат <18 ммоль/л; гипергликемия либо известный сахарный диабет | Временно уменьшить белковую нагрузку; при нарушении сознания или рвоте — не кормить через рот, основное лечение: жидкости, инсулин, коррекция калия |
| Гиперосмолярное гипергликемическое состояние | Глюкоза обычно ≥33,3 ммоль/л, выраженная гиперосмолярность, тяжелой кетонемии и ацидоза нет | Приоритет имеют регидратация и осторожное снижение осмолярности; белок ограничивают индивидуально, прежде всего при почечной недостаточности |
| Гипогликемия | Глюкоза <3,9 ммоль/л; клинически значимая гипогликемия — <3,0 ммоль/л или наличие нейрогликопенических симптомов | Требуется быстроусвояемый углевод, а не увеличение или уменьшение белка; при тяжелом состоянии — внутривенная глюкоза или глюкагон |
| Стабильное течение сахарного диабета | Нет кетонемии, метаболического ацидоза и выраженной дегидратации | Белок не ограничивают без показаний; количество определяют с учетом возраста, массы тела, физической активности и функции почек |
| Сахарный диабет с хронической болезнью почек | Снижение расчётной скорости клубочковой фильтрации, альбуминурия или другие признаки хронического поражения почек | Белковую квоту персонализируют; при недиализной хронической болезни почек часто ориентируются примерно на 0,8 г/кг/сут, а при диализе потребность возрастает |
| Период после купирования кетоацидоза | Исчезновение кетонемии, нормализация pH и бикарбоната, восстановление гемодинамики и сознания | Переходят на полноценное дробное питание с постепенным восстановлением физиологического количества белка и контролем гликемии |
Таким образом, уменьшение белка при угрозе диабетической комы — временная мера для снижения субстратов глюконеогенеза и азотистой нагрузки в период выраженной метаболической декомпенсации. Наиболее опасными признаками являются нарастающая жажда, полиурия, рвота, запах ацетона, глубокое шумное дыхание и нарушение сознания. В такой ситуации необходимы срочная оценка кетонов, кислотно-основного состояния, электролитов и осмолярности, а также лечение в условиях стационара.