2) 40
3) 20 (+)
4) 50
Правильный ответ — 20 г белка. В раннем периоде выхода из печёночной комы выраженное ограничение белка применяют временно, поскольку при тяжёлой печёночной недостаточности нарушается обезвреживание аммиака в печени. Аммиак и другие азотистые метаболиты накапливаются в крови, поступают в центральную нервную систему, способствуют отёку астроцитов и поддерживают печёночную энцефалопатию.
Рацион в этот период обеспечивает достаточную калорийность преимущественно за счёт легкоусвояемых углеводов, что уменьшает катаболизм собственных тканей и образование эндогенного аммиака. После стабилизации сознания белок постепенно расширяют, ориентируясь на неврологический статус, функцию печени и переносимость питания. Поэтому 20 г — это не постоянная норма для пациента с заболеванием печени, а кратковременный этап лечебного питания при выходе из комы.
| Клиническая ситуация | Тактика в отношении белка | Обоснование |
|---|---|---|
| Печёночная кома или тяжёлая энцефалопатия | Кратковременное резкое ограничение белка, иногда его временная отмена | Снижение поступления азотистых субстратов и продукции аммиака в кишечнике |
| Ранний выход из комы | Не более 20 г белка в сутки | Предотвращение рецидива энцефалопатии на фоне ещё недостаточной детоксикационной функции печени |
| Первые дни после восстановления сознания | Постепенное увеличение белка небольшими шагами | Оцениваются ясность сознания, отсутствие астериксиса и другие признаки непереносимости белка |
| Стабильное состояние без энцефалопатии | Обычно 1,2–1,5 г/кг/сут по современным рекомендациям | Профилактика саркопении и катаболизма; длительное ограничение белка ухудшает нутритивный статус |
| Предпочтительные источники белка | Растительные и молочные продукты, индивидуально подобранные энтеральные смеси | Часто лучше переносятся и обеспечивают полноценный аминокислотный состав |
| Факторы, усиливающие энцефалопатию | Желудочно-кишечное кровотечение, запор, инфекция, обезвоживание, седативные препараты | Повышают образование или всасывание аммиака и должны одновременно выявляться и устраняться |
Современный подход не предусматривает длительного строгого ограничения белка после стабилизации состояния. Приоритет имеют дробное питание, достаточная энергетическая ценность и профилактика потери мышечной массы, поскольку мышцы также участвуют в утилизации аммиака. Возобновление полноценного белкового питания проводят постепенно и под контролем клинических проявлений печёночной энцефалопатии.