2) гипокалорическим гипернитрогенным
3) изокалорическим гипернитрогенным
4) изокалорическим гипонитрогенным
При выраженном гиперметаболизме резко увеличивается расход энергии, а при гиперкатаболизме активируется распад эндогенного белка, прежде всего скелетной мускулатуры. Это характерно для тяжелой инфекции, обширных ожогов, травмы, послеоперационного стресса и критических состояний. Поэтому стандартной энергетической и белковой нагрузки недостаточно: рацион должен одновременно покрывать повышенные энергозатраты и компенсировать потери азота.
Гиперкалорические гипернитрогенные смеси обеспечивают высокую энергетическую плотность и повышенное поступление белка или аминокислот. Достаточное количество энергии снижает использование аминокислот в качестве топлива, создавая белоксберегающий эффект, а увеличенная белковая составляющая необходима для поддержания мышечной массы, синтеза иммунных белков, ферментов и репарации тканей. Адекватность нутритивной поддержки оценивают по динамике массы тела и мышечной ткани, клиническому течению, азотистому балансу и, при возможности, результатам непрямой калориметрии.
Выбор такой смеси не означает безусловного назначения максимального объема питания с первых суток. Дозу увеличивают постепенно с учетом гемодинамики, функции желудочно-кишечного тракта, почек и печени, риска синдрома возобновления питания, а также концентрации глюкозы, триглицеридов, мочевины и электролитов. При функционирующем кишечнике предпочтителен энтеральный путь, поскольку он поддерживает трофику слизистой и барьерную функцию кишечника.
| Вариант нутритивной поддержки | Основная характеристика | Применение при гиперметаболизме-гиперкатаболизме |
|---|---|---|
| Гиперкалорическая гипернитрогенная смесь | Повышенная энергетическая плотность и высокое содержание белка | Предпочтительна для покрытия энергозатрат и коррекции отрицательного азотистого баланса |
| Изокалорическая гипернитрогенная смесь | Белка достаточно, но энергетическая плотность соответствует стандартной | Может использоваться при умеренном катаболизме или невозможности гиперкалорического питания; при выраженном стрессе может не покрыть расход энергии |
| Гипокалорическая гипернитрогенная смесь | Высокое содержание белка при ограниченной энергетической ценности | Допустима только на начальном этапе или при особых метаболических ограничениях; длительное применение повышает риск энергетического дефицита |
| Изокалорическая гипонитрогенная смесь | Стандартная энергетическая ценность и недостаточное поступление белка | Не соответствует потребностям при активном протеолизе и способствует сохранению отрицательного азотистого баланса |
| Отрицательный азотистый баланс | Потери азота превышают его поступление; возможны повышенная экскреция мочевины и прогрессирующая саркопения | Свидетельствует о недостаточной белковой обеспеченности или продолжающемся выраженном катаболизме |
| Контроль адекватности питания | Оценка клинического ответа, азотистого баланса, гликемии, электролитов, функции почек и печени | Позволяет своевременно корректировать объем энергии и белка и предотвращать осложнения перекармливания |
Цель нутритивной терапии заключается не только в восполнении калорий, но и в ограничении потери безжировой массы тела. Белковая нагрузка должна корректироваться при тяжелой почечной или печеночной недостаточности, однако сама по себе гиперкатаболическая реакция не является основанием для гипонитрогенного питания. При риске синдрома возобновления питания необходимы постепенное начало терапии и предварительная коррекция дефицита фосфатов, калия, магния и тиамина.