2) хроническим гломерулонефритом с резко и умеренно выраженным нарушением азотовыделительной функции почек и выраженной и умеренно выраженной азотемией (+)
3) нагноительными процессами
4) туберкулезом легких
Правильный ответ обусловлен наличием выраженного снижения азотовыделительной функции почек и азотемии. При уменьшении скорости клубочковой фильтрации почки недостаточно выводят продукты белкового катаболизма, прежде всего мочевину и другие азотсодержащие соединения. Ограничение пищевого белка уменьшает образование этих метаболитов, снижает выраженность уремической интоксикации, пищевую кислотную и фосфорную нагрузку, способствует коррекции метаболического ацидоза и может замедлять прогрессирование хронической болезни почек. Российские клинические рекомендации предусматривают у пациентов с ХБП стадий C3б–C5 без белково-энергетической недостаточности и гиперкатаболизма потребление белка менее 0,8 г/кг массы тела в сутки под контролем энергетической обеспеченности и нутритивного статуса.
Критерием выбора низкобелкового варианта является не сам диагноз хронического гломерулонефрита, а степень функциональной недостаточности почек. Азотемия отражает накопление в крови азотистых продуктов обмена вследствие снижения клубочковой фильтрации; клинически она может сопровождаться снижением аппетита, тошнотой, слабостью, кожным зудом и другими проявлениями уремии. Ограничение белка должно сочетаться с достаточной энергетической ценностью рациона, обычно около 30–35 ккал/кг в сутки, иначе организм начинает использовать собственные мышечные белки, что усиливает эндогенное образование мочевины.
При нефротическом синдроме без нарушения азотовыделительной функции специальное выраженное ограничение белка не является ведущим подходом, поскольку сохраняются значительные потери белка с мочой и существует риск гипоальбуминемии и белково-энергетической недостаточности. При туберкулезе и нагноительных процессах, напротив, преобладают воспалительный гиперкатаболизм и повышенная потребность в белке для иммунного ответа и репарации тканей, поэтому низкобелковая диета может ухудшить нутритивный статус.
| Клиническая ситуация | Основной метаболический фактор | Диетологический подход |
|---|---|---|
| ХБП C3б–C5 с азотемией, без диализа | Снижение клубочковой фильтрации и накопление мочевины и других уремических токсинов | Ограничение белка под наблюдением нефролога и диетолога |
| Умеренно или резко нарушенная азотовыделительная функция | Повышение мочевины и креатинина крови, возможные признаки уремии | Снижение белковой нагрузки при достаточной калорийности рациона |
| ХБП с белково-энергетической недостаточностью | Дефицит мышечной и висцеральной белковой массы | Строгое ограничение белка противопоказано; требуется индивидуальная нутритивная коррекция |
| Нефротический синдром при сохранной фильтрационной функции | Выраженная протеинурия и гипоальбуминемия без значительной ретенции азотистых метаболитов | Недопустимо чрезмерное ограничение или избыточное назначение белка; рацион индивидуализируют |
| Поддерживающий гемодиализ или перитонеальный диализ | Потери аминокислот во время процедуры и усиленный белковый катаболизм | Потребность в белке возрастает; низкобелковую додиализную диету отменяют |
| Туберкулез, абсцесс, другие гнойно-воспалительные процессы | Воспалительный гиперкатаболизм и повышенный расход белка | Достаточное или повышенное поступление полноценного белка при адекватной энергии |
Низкобелковая диета является компонентом консервативного ведения додиализной ХБП, а не самостоятельным способом устранения почечной недостаточности. Ее назначают только при стабильном состоянии с регулярным контролем массы тела, мышечной массы, альбумина, электролитов, мочевины, креатинина и кислотно-основного состояния. Очень низкое потребление белка допустимо лишь в специализированных программах, иногда с кетоаналогами аминокислот. При рефрактерной гиперкалиемии, тяжелом ацидозе, перегрузке жидкостью или клинически выраженной уремии диета не заменяет своевременное начало заместительной почечной терапии.