2) глюкокортикоидов (+)
3) лактатов кальция
4) глюконатов кальция
Длительный прием системных глюкокортикоидов повышает риск выраженного дефицита витамина D и нарушений костно-минерального обмена. Препараты этой группы уменьшают кишечную абсорбцию кальция, увеличивают его выведение почками, могут подавлять почечное образование кальцитриола и усиливать катаболизм метаболитов витамина D. В результате снижается эффективность витамин-D-зависимого транспорта кальция, формируется отрицательный кальциевый баланс и возрастает вероятность вторичного гиперпаратиреоза.
Наиболее значим риск при длительной терапии, применении высоких доз и наличии дополнительных факторов: низкой инсоляции, ожирения, мальабсорбции, хронических заболеваний печени или почек. Последствия включают остеомаляцию, снижение минеральной плотности костной ткани и повышение риска переломов; при этом глюкокортикоид-индуцированный остеопороз может развиваться даже при отсутствии выраженных изменений уровня кальция в сыворотке. Холекальциферол, напротив, используется для профилактики и коррекции дефицита, а соли кальция восполняют кальциевую нагрузку, но не устраняют недостаточность витамина D.
| Фактор или показатель | Влияние на обмен витамина D и кальция | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Системные глюкокортикоиды | Снижают всасывание кальция в кишечнике, усиливают его почечные потери, нарушают образование и действие активных метаболитов витамина D | Повышают риск дефицита витамина D, вторичного гиперпаратиреоза, остеомаляции и потери костной массы |
| Холекальциферол | Поступает в печень с образованием 25-гидроксивитамина D — основного циркулирующего показателя обеспеченности | Применяется для профилактики и лечения дефицита; сам по себе не повышает вероятность его развития |
| Соли кальция | Увеличивают поступление кальция, но не восполняют запас витамина D и не заменяют его метаболическую активацию | Могут использоваться как часть профилактики потери костной ткани, особенно вместе с витамином D |
| 25(OH)D менее 20 нг/мл (менее 50 нмоль/л) | Лабораторный критерий дефицита витамина D, применяемый в большинстве клинических рекомендаций | Требует оценки причин дефицита и назначения коррекции с учетом клинической ситуации |
| 25(OH)D менее 10 нг/мл (менее 25 нмоль/л) | Соответствует тяжелому дефициту | Выше вероятность остеомаляции, мышечной слабости, диффузных болей в костях и вторичного гиперпаратиреоза |
| Паратиреоидный гормон и щелочная фосфатаза | При выраженном дефиците возможны повышение ПТГ и активности костной фракции щелочной фосфатазы; кальций может оставаться нормальным | Помогают оценить функциональные последствия дефицита и дифференцировать его с другими нарушениями костного обмена |
| Длительная глюкокортикоидная терапия | Требует оценки факторов риска, уровня 25(OH)D, кальция, фосфора, ПТГ и состояния костной ткани | Профилактика включает адекватное поступление кальция и витамина D, коррекцию дефицита и при показаниях антиостеопоротическую терапию |
При назначении глюкокортикоидов необходимо учитывать не только концентрацию 25(OH)D, но и общий риск переломов и потери костной ткани. Нормальный уровень общего кальция не исключает дефицит витамина D, поскольку поддерживается за счет повышения секреции паратиреоидного гормона. Диагноз подтверждают определением 25(OH)D в сыворотке, а тактику коррекции выбирают с учетом выраженности дефицита, длительности гормональной терапии и функции почек. Таким образом, именно глюкокортикоиды являются лекарственным фактором, повышающим вероятность тяжелой недостаточности витамина D.