2) не поддающуюся коррекции повышенную фрагментацию ДНК сперматозоидов (+)
3) 2-стороннее отсутствие семявыносящих протоков
4) морфологию сперматозоидов 0% по Крюгеру
Не поддающаяся коррекции высокая фрагментация ДНК сперматозоидов является относительным показанием к хирургическому получению тестикулярных сперматозоидов, прежде всего при повторных неудачах программ ВРТ. Тестикулярные сперматозоиды подвергаются меньшему воздействию оксидативного стресса и повреждающих факторов эпидидимального транзита, поэтому в отдельных случаях характеризуются меньшей степенью фрагментации ДНК, чем сперматозоиды эякулята. Получение материала выполняют методами TESA, TESE или микро-TESE с последующим использованием сперматозоидов для ИКСИ.
Показание считается относительным, поскольку метод инвазивен, не гарантирует нормализации показателей ДНК и не требуется всем пациентам с повышенным индексом фрагментации. Решение принимают после подтверждения стойкого повышения показателя валидированным методом, исключения или лечения потенциально обратимых причин — варикоцеле, урогенитальной инфекции, выраженного оксидативного стресса, лихорадки, курения и других факторов, — а также с учетом анамнеза неудачных циклов ВРТ. Необструктивная азооспермия и двустороннее отсутствие семявыносящих протоков относятся к иным клиническим ситуациям, в которых хирургическое получение сперматозоидов может быть основным способом их получения, тогда как изолированная тяжелая тератозооспермия сама по себе обычно не является достаточным основанием для операции.
| Клиническая ситуация | Основной механизм | Роль хирургического получения сперматозоидов | Обоснование выбора |
|---|---|---|---|
| Стойко повышенная фрагментация ДНК в эякуляте | Повреждение генетического материала вследствие оксидативного стресса и нарушений созревания сперматозоидов | Относительное показание к TESA/TESE, особенно при повторных неудачах ВРТ | Тестикулярные сперматозоиды могут иметь меньшую степень фрагментации ДНК |
| Необструктивная азооспермия | Нарушение сперматогенеза при сохранении или очаговом наличии сперматогенной ткани | Микро-TESE может быть методом поиска единичных очагов сперматогенеза | Метод направлен на извлечение сперматозоидов из ткани яичка, но результат зависит от причины и степени поражения |
| Обструктивная азооспермия, включая врожденное отсутствие семявыносящих протоков | Сперматозоиды образуются, но не поступают в эякулят из-за нарушения оттока | Часто применяется аспирация из придатка или яичка | Проблема связана не со сперматогенезом, а с транспортом; хирургическая реконструкция или получение сперматозоидов выбираются индивидуально |
| Изолированная морфология 0% по строгим критериям Крюгера | Выраженная тератозооспермия при потенциально сохранных концентрации и подвижности | Обычно не требует хирургического забора | Для оплодотворения могут быть отобраны отдельные морфологически приемлемые сперматозоиды при ИКСИ |
| Криптозооспермия или крайне низкая концентрация сперматозоидов в эякуляте | Редкое появление сперматозоидов и высокий риск их потери при обработке материала | В отдельных случаях возможно получение тестикулярных сперматозоидов | Решение зависит от возможности обнаружения сперматозоидов в эякуляте, предыдущих результатов ВРТ и риска хирургического вмешательства |
| Обратимые причины повышенной фрагментации ДНК | Варикоцеле, инфекция, лихорадка, курение, токсические воздействия, длительное воздержание | Хирургический забор не является первым этапом | Сначала проводят коррекцию причины и повторную оценку спермограммы и фрагментации ДНК |
Таким образом, ключевым критерием является не отдельное отклонение спермограммы, а стойкое повреждение генетического материала сперматозоидов, сохраняющееся после устранения корригируемых факторов. Перед вмешательством оценивают спермограмму, индекс фрагментации ДНК, гормональный профиль и возможные причины мужского бесплодия. Полученные хирургическим путем сперматозоиды, как правило, используют только в сочетании с ИКСИ. Метод требует обсуждения потенциальной пользы, хирургических рисков и альтернатив с пациентом.